e. 查清死亡人員的傷痕部位、狀態(tài)及致死原因;
f. 要注意現(xiàn)場(chǎng)勘查和事故前情況調(diào)查兩者互通情況,互相配合提供線索和依據(jù);
g. 在調(diào)查中要注意用物證證實(shí)人證,用物證來(lái)揭示事故的事實(shí)真象,不要被表面現(xiàn)象所迷惑。
?、?人證材料的可靠性
調(diào)查結(jié)論必須以物證為基礎(chǔ),不能僅憑某些人的推理和判斷,但人證材料仍不可缺少,有時(shí)一句話就能說(shuō)明事故發(fā)生的關(guān)鍵,特別在事故剛出現(xiàn)時(shí)有關(guān)人員的證實(shí)材料較為真實(shí),應(yīng)充分注意最初的個(gè)別談話材料。
(5)事故原因的分析
事故原因就是事故原點(diǎn)處危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)化為事故的激發(fā)條件和技術(shù)條件。
危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)化為事故的技術(shù)條件,是指物質(zhì)條件本身(性質(zhì)、能量、感度)向事故轉(zhuǎn)化的物理或化學(xué)變化;
激發(fā)條件是指失誤操作和外界條件促使危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)化為事故的作用。
事故原因(直接原因)可分為一次事故原因和二次事故原因。一個(gè)單元事故的事故原因只應(yīng)有一個(gè),難于準(zhǔn)確判斷的事故原因最多不應(yīng)超過(guò)三個(gè)。事故原因多了,只能說(shuō)明事故原因還沒有真正找到。
查證事故原因的方法,一般有直觀查證法、因果圖示法、技術(shù)分析法三種。?
a. 直觀查證法。適用于事故情況比較簡(jiǎn)單的事故,凡能用定義法確定事故原點(diǎn)的事故,一般均可用直觀查證法確定事故原因。?
b. 因果圖示法。即利用事故隱患轉(zhuǎn)化為事故的因果關(guān)系來(lái)確定事故原因的方法。使用因果圖示法,首先要盡可能地把事故原點(diǎn)處危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)化為事故的條件,再羅列出來(lái),按因果關(guān)系作出因果圖進(jìn)行分析。?
c. 技術(shù)分析法。對(duì)不能直觀查證又作不出因果圖的,可用技術(shù)分析法查證事故原因。技術(shù)分析法是根據(jù)事故原點(diǎn)的技術(shù)狀態(tài),并密切結(jié)合發(fā)生事故時(shí)的產(chǎn)品、工藝、操炸、設(shè)備運(yùn)行等情況,分析危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)化為事故的技術(shù)條件、管理缺陷以及外界條件對(duì)事故原點(diǎn)所起的激發(fā)作用,從中找出事故原因。
?。?)模擬試驗(yàn)
在事故調(diào)查中,模擬試驗(yàn)是檢驗(yàn)事故原點(diǎn)和事故原因的準(zhǔn)確性的定量標(biāo)難。因此,在判定事故原點(diǎn)和事故原因之后,都要根據(jù)事故的實(shí)際情況進(jìn)行模擬試驗(yàn)。在一些物證充分、故原點(diǎn)和事故原因明顯、調(diào)查人員認(rèn)識(shí)一致的條件下也可以不做模擬試驗(yàn)。
?。?)事故的性質(zhì)和責(zé)任分析
事故性質(zhì)解析。在事故原點(diǎn)和事故原因查清以后,就要對(duì)事故的性質(zhì)進(jìn)行定性分折。事故性質(zhì)一般分為政治事故、自然事故、責(zé)任事故三類。無(wú)論是什么性質(zhì)的事故,都要對(duì)事故??? 隱患的形成原因進(jìn)行全面分析,從中體現(xiàn)出人的責(zé)任,以便真正吸取教訓(xùn)。
事故責(zé)任分拆。就是追查事故原因的責(zé)任,在許多事故原因中,不但有操作者的責(zé)任,而且有組織者和指揮者的責(zé)任。只有分清了責(zé)任,才能正確進(jìn)行事故處理,吸取事故教訓(xùn),制定防范措施,防止同類事故再次發(fā)生
三、事故的數(shù)理分析及事故過(guò)程分析
數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法的基本思想就是通過(guò)研究局部推斷或判斷整體,通過(guò)分析大量的偶然現(xiàn)象,掌握出現(xiàn)問(wèn)題的一般規(guī)律。如生產(chǎn)中出現(xiàn)一起事故,它的發(fā)生與否是偶然的,對(duì)一個(gè)車間、一道工序或一個(gè)操作人員來(lái)說(shuō),事故發(fā)生與否同樣是偶然的,但對(duì)大量的偶然性事故進(jìn)行綜合分析,就可以找出某種必然性的規(guī)律。我們把發(fā)生的事故拿來(lái)進(jìn)行數(shù)理分析,就是找出它的發(fā)生規(guī)律,制定出對(duì)策,以把事故減下來(lái)或不再發(fā)生重復(fù)性事故。用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法分析事故,一般常用排列圖和控制圖。
事故過(guò)程分析。相對(duì)事故統(tǒng)計(jì)分析來(lái)說(shuō),是種微觀分析。它是針對(duì)一次事故,或者一種類型事故的發(fā)生,發(fā)展過(guò)程,從事故發(fā)生后所留下的痕跡,先追查同事故發(fā)生的有關(guān)因素,分析那些因素以及它們是如何互相作用,才導(dǎo)致事故發(fā)生的,從而訂出有效的安全措施,防止同類事故的重復(fù)發(fā)生。常用的事故過(guò)程分析方法有,因果分析圖,事故樹分析圖,事件樹分析和邏輯分析圖。
在事故的數(shù)理分析及事故過(guò)程分析應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題:
a. 為作出正確的判斷,數(shù)據(jù)必須真實(shí)可靠。
b. 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析前,應(yīng)對(duì)收集來(lái)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分級(jí)(或分類、分組),這是分折的基礎(chǔ)。
c. 應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)工具有助于尋找問(wèn)題及其主要矛盾所在,有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)中的
異常情況以控制生產(chǎn)的穩(wěn)定。但數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法只能反映問(wèn)題,而不能解決問(wèn)題。
d. 要靈活地綜合運(yùn)用各種方法和工具,使用時(shí)不要局限于某種方法,宜交錯(cuò)使用,一定要講究實(shí)效,不要搞形式。
下面介紹二種分析方法,其他方法可參閱有關(guān)教材。