某些安全從業(yè)人員相信,對頻繁發(fā)生的事故類型仔細分析后會發(fā)現(xiàn),其中也包含了造成劇烈傷害或損壞的事故類型。即“無傷害事故的主要原因與導致大傷害事故的主要原因是同樣的”。
但是某些安全專業(yè)人員觀察后得出不同的結論,即造成劇烈傷害或損壞的事件幾乎都是獨特和異常的;造成這些事件的原因與造成輕微傷害事故的原因不同;為預防它們的發(fā)生要求有特別的安全管理方法。
1 能否確定發(fā)生嚴重傷害的可能性
對這個問題的回答在總體上是肯定的。這是因為人們能夠確定導致嚴重傷害事故的工作類型;能夠預先提出這項工作的相關危險點。
UAW聯(lián)想提供的數據表明,劇烈傷害事件發(fā)生在稀有的和非常規(guī)工作中,在非生產活動中和存在高能量源的地方,發(fā)生的頻變是不勻稱的。數據表明在2001-01-01以前的18年內,熟練的內行人員因事故的死亡數占到總死亡數的40%~50%。這些人員包括維修人員,機械安裝工,電工,汽管裝配工和白鐵工。他們很少從事重復性和常規(guī)工作,他們也不從事生產工作。
一家化學公司的安全主管指出,當系統(tǒng)在運行時,風險較低;當系統(tǒng)必須為維修而打開,或設備出故障,或化學釋放出現(xiàn)時,嚴重風險的可能性就大大地提高了。一家重型電氣設備制造商的安全主管說,公司內的常規(guī)生產操作中很少出現(xiàn)劇烈傷害。
然而,在常規(guī)生產工作中劇烈傷害或損壞的可能性是存在的,并且這種可能性也是能確定的。這并不意味對預防造成不太劇烈傷害事故的努力可以削弱。相反,是在鼓勵對預防導致劇烈傷害的事故作出更大的努力。
2 級聯(lián)事件:導致嚴重傷害的事故
Norman指出,絕大多數嚴重事故是因一系列故障和錯誤引起的,問題連著問題,一個問題使下一個問題成為可能,很少會有嚴重事故的出現(xiàn)不伴隨眾多的失靈,如設備的誤動作,異常的事件。一系列表面看來無關的故障和錯誤,最終導致嚴重災難,然而任何單獨的步驟看起來都不嚴重。
導致嚴重傷害的很多小事有時朝不良結局連續(xù)發(fā)展,有時則會發(fā)展成平行作用的多重不良結局,即形成一個事件影響下一個事件的級聯(lián)效應。因為事故是由個別事件組合而成的,所有這些事件是相互聯(lián)系的,每一個事件影響一個或更多的人或事,以及他們下一步的行為和發(fā)展,改變他們原來的狀態(tài)。事故中第一個事件是發(fā)生在計劃好的過程當中的一個擾動或對某人、某事的不良或意外的變化,第一個破壞性的事件引發(fā)了一種級聯(lián)效應,最終導致某些危害或損失。
很多導致劇烈傷害的事故是獨特的和不常見的事件。其中一系列故障以級聯(lián)效應的形式發(fā)生。這一現(xiàn)象要求創(chuàng)造和實施確認嚴重傷害可能性和平息這些故障出現(xiàn)的方法。對這類事故的預防,要求從最初設計一直到拆除和安裝,在安全管理的每一方面,明確提出嚴重傷害的可能性。
3 有關的歐洲準則
關于預防劇烈傷害或死亡事故的準則和標準,作者認為歐洲是世界的領先者。EC(Seveso Ⅱ)所要求的(這可在http://wakbsrv.jrc.it/New Products-Safety Management Systems.html上找到),由歐盟聯(lián)合研究中心、系統(tǒng)信息和安全研究所、嚴重事故危險局頒布的“嚴重事故預防政策和安全管理體制的準則”中關于安全管理體制要素的章節(jié)談到了預防嚴重事故的問題,它包括了這些段落:組織和人員;危險識別和評價;運行控制;更改的管理;應急計劃;監(jiān)控行為;審評。雖然所有這些要素對避免劇烈傷害事故有意義,但關于危險識別和評價的段落,即要求在設計過程中和在運行的各個階段,根據期望達到的目標作出危險和風險識別,并加以避免和防護卻更為重要。
危險識別和評價程序應當用于從項目概念設計開始直到退役為止的全部有關時期,包括:
(1) 在規(guī)劃、設計、工程、建造、調試和開發(fā)活動的過程中出現(xiàn)或識別的可能危險;
(2) 生產過程運行條件的正常范圍,常規(guī)操作和非常規(guī)狀態(tài)的危險,特別是啟動,維護和停止。這對盡量縮小劇烈傷害的可能性是極其重要的,如果不存在任何危險就不會出現(xiàn)任何事故。對這些準則的一本參考書是“重大工業(yè)事故的預防”,這是國際勞動者的一本“實踐法規(guī)”;其內容對應于準則,但更廣泛。