| 單位名稱 |
| 單位地址 |
| 建筑面積（m2） |
| 耐火等級(jí) |
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| 消防安全責(zé)任人 |
| 聯(lián)系電話 |
| 消防安全管理人 |
| 聯(lián)系電話 |
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| 建筑層數(shù) |
| 建筑高度（m） |
| 消防供電負(fù)荷等級(jí) | *□一級(jí)? ?□二級(jí)?? □三級(jí) |
| 各層使用情況 |
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| 生產(chǎn)、儲(chǔ)存、使用物品名稱、類別、數(shù)量 |
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?消防設(shè)施
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?情況
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?消防設(shè)施
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | 樓梯間 | *□有?? □無(wú) | □敞開樓梯間? 數(shù)量???? □封閉樓梯間? 數(shù)量?
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?*□防煙樓梯間? 數(shù)量 ????□室外樓梯間? 數(shù)量 |
| 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) | *□有?? □無(wú) | 報(bào)警形式：? *□控制中心報(bào)警???? □集中報(bào)警???? □區(qū)域報(bào)警
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?溫感探頭數(shù)量：????? 煙感探頭數(shù)量： ??可燃?xì)怏w探頭數(shù)量：
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?紅外光束探頭數(shù)量： ??火焰探測(cè)器數(shù)量：?? 纜式線型定溫探測(cè)器數(shù)量： |
| 噴淋自動(dòng)滅火系統(tǒng) | *□有?? □無(wú) | 系統(tǒng)形式：*□水?? ? □泡沫?? □氣體?? 噴頭數(shù)量：?? 噴淋泵數(shù)量：? 噴淋泵參數(shù)（型號(hào)： ，流量：? ，揚(yáng)程： ? ?濕式報(bào)警閥組? 組? 型號(hào)：?? 泄壓閥數(shù)量：? ?泄水壓力：? 型號(hào)：? |
| 通風(fēng)空調(diào)和防排煙系統(tǒng) | *□有?? □無(wú) | 排煙風(fēng)機(jī)數(shù)量：?????? 排煙風(fēng)機(jī)排煙量：????? ?m3/H??? 排煙防火閥數(shù)量：正壓送風(fēng)風(fēng)機(jī)數(shù)量：?? 正壓送風(fēng)風(fēng)機(jī)送風(fēng)量：?? ?m3/H?? 防火閥數(shù)量：
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?通風(fēng)空調(diào)風(fēng)機(jī)數(shù)量：? ?自然排煙口數(shù)量及面積：???? m2?? （位于商場(chǎng)）? |
| 消火栓系統(tǒng) | *□有?? □無(wú) | 室內(nèi)消火栓數(shù)量： ???室外消火栓數(shù)量： ???消火栓泵數(shù)量：??? 消火栓泵參數(shù)（型號(hào)： ，流量： ，揚(yáng)程： ??水泵結(jié)合器數(shù)量：?? 水泵結(jié)合器型號(hào)：? 泄壓閥數(shù)量：??? ?泄水壓力：? 型號(hào)： |
| 消防水源 | *□有?? □無(wú) | *□市政供水：市政供水管徑：??? 條數(shù)：
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?*□消防水池：消防水池容積（m3）： |
| 防火門 | *□有?? □無(wú) | 等級(jí)：□甲級(jí) 數(shù)量：?? *□乙級(jí) 數(shù)量： ????□丙級(jí) 數(shù)量： |
| 防火卷簾 | *□有?? □無(wú) | 數(shù)量： |
| 滅火器 | *□有?? □無(wú) | 類型：???? 數(shù)量： |
| 應(yīng)急照明 | *□有?? □無(wú) | 形式：*□蓄電式 數(shù)量：??? □獨(dú)立供電式? 數(shù)量： |
| 疏散指示標(biāo)志 | *□有?? □無(wú) | 形式：*□蓄電式 數(shù)量：? ??□蓄光式 數(shù)量： |
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機(jī)械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表
