工程名稱
建設單位 ??????????????????(印章)
填表日期
中華人民共和國公安部制
? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?建設單位 | ? 法定代表人/主要負責人 | 聯(lián)系電話 | |||||||||||||||||
? ?? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?工程名稱 | 聯(lián)系人 | 聯(lián)系電話 | |||||||||||||||||
工程地址 | 使用性質 | ||||||||||||||||||
類? 別 | □新建?? □擴建?? □改建(□裝修? □建筑保溫? □改變用途) | ||||||||||||||||||
《建設工程消防設計審核意見書》文號 | 審核日期 | ||||||||||||||||||
單位類別 | 單位名稱 | 資質等級 | ? 法定代表人/主要負責人 | 聯(lián)系人 | 聯(lián)系電話 | ||||||||||||||
設計單位 | |||||||||||||||||||
施工單位 | |||||||||||||||||||
監(jiān)理單位 | |||||||||||||||||||
單體建筑名稱 | 結構類型 | 耐火等級 | 層 數 | 建筑高度 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?(m) | 占地面積 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?(m2) | 建筑面積(m2) | |||||||||||||
地上 | 地下 | 地上 | 地下 | ||||||||||||||||
儲罐 | 設置位置 | 總容量(m3) | |||||||||||||||||
設置型式 | 浮頂罐(□外? ?□內)? ?□固定頂罐? ??????????□臥式罐 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?球形罐(□液體 ? □氣體) 可燃氣體儲罐(□干式? □濕式) ? □其他 | ||||||||||||||||||
儲存形式 | □地上??? ? □半地下??? □地下 | 儲存物質名稱 | |||||||||||||||||
堆場 | 儲? 量 | 儲存物質名稱 | |||||||||||||||||
□建筑保溫 | 材料類別 | □A??? □B1 ????□B2 | 保溫層數 | ||||||||||||||||
使用性質 | 原有用途 | ||||||||||||||||||
□裝修工程 | 裝修部位 | □頂棚 ? □墻面 □地面 □隔斷 □固定家具 □裝飾織物 □其他 | |||||||||||||||||
裝修面積(m2) | 裝修層數 | ||||||||||||||||||
使用性質 | 原有用途 | ||||||||||||||||||
竣 工 驗 收 情 況 | |||||||||||||||||||
驗收內容 | 驗收情況 | 驗收內容 | 驗收情況 | ||||||||||||||||
□建筑類別 | □室內消火栓系統(tǒng) | ||||||||||||||||||
□總平面布局 | □自動噴水滅火系統(tǒng) | ||||||||||||||||||
□平面布置 | □其他滅火設施 | ||||||||||||||||||
□消防水源 | □防煙排煙系統(tǒng) | ||||||||||||||||||
□消防電源 | □安全疏散 | ||||||||||||||||||
□裝修防火 | □防煙分區(qū) | ||||||||||||||||||
□建筑保溫 | □消防電梯 | ||||||||||||||||||
□防火分區(qū) | □防爆 | ||||||||||||||||||
□室外消火栓系統(tǒng) | □滅火器 | ||||||||||||||||||
□火災自動報警系統(tǒng) | □其他: | ||||||||||||||||||
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?設計單位確認: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????? ? (設計單位印章) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年?? ? 月?? 日 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?施工單位確認: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ???????????????(施工單位印章) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年?? ? 月?? 日 | ||||||||||||||||||
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?監(jiān)理單位確認: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????? ? (監(jiān)理單位印章) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年?? ? 月?? 日 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?建設單位確認: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??????????????????????? (建設單位印章) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年?? ? 月?? 日 | ||||||||||||||||||
同時提交的材料: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 1.工程竣工驗收報告; ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 2.有關消防設施的工程竣工圖紙,數量:?????? 份(大寫); ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 3.消防產品質量合格證明文件; ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 4.具有防火性能要求的建筑構件、建筑材料(含建筑保溫材料)、裝修材料符合國家標準或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證,數量:?????? 份(大寫); ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 5.消防設施檢測合格證明文件; ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 6.施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質等級證明文件; ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 7.建設單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件; ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 8.法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||||||||||||||||
其他需要說明的情況: | |||||||||||||||||||
說??? 明
1.此表由建設單位填寫并加蓋印章,沒有單位印章的,應由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀《中華人民共和國消防法》和《建設工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》,確知享有的權利和應盡的義務。
2.建設單位應如實填寫各項內容,對提交材料的真實性、完整性負責,不得虛構、偽造或編造事實,否則將承擔相應的法律后果。
3.填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印,字跡清楚,文面整潔,不得涂改。
4.表格設定的欄目,應逐項填寫;不需填寫的,應劃去。建設單位的法定代表人或主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。
5.表格中的“□”,表示可供選擇,在選中內容前的“□”內畫√。
6.提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂,其中“證明文件”、“合格證”均為復印件,經申請人簽名確認并注明日期,并由公安機關消防機構受理人員現場核對復印件與原件是否一致。
7.申報建設工程局部驗收的,應在“其他需要說明的情況”中說明有關情況。