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人為因素與安全運行

  
評論: 更新日期:2016年05月09日

??? 安全和效率是航空界關(guān)注的目標,二者缺一不可,優(yōu)化航空人員的工作表現(xiàn),是實現(xiàn)安全和效率的可靠保障,在百年航空發(fā)展史中,隨著航空設計和制造業(yè)的發(fā)展,飛機的可靠性得到了很大提高。人為因素的研究成果在飛行中的應用取得了不可估量的效果,機組資源管理是機組原因造成的事故明顯減少,但是從最近十年發(fā)生的事故統(tǒng)計來看機組原因依然超過70%。
  安全對航空公司來說相當重要,如果沒有安全就沒有公司的生存,更談不上發(fā)展了。
  上個世紀后期由于航空器的安全水平的提高。飛機的機械原因?qū)е碌氖鹿时壤龔?0%降低到20%,但是人為差錯在先進的設備下仍然出現(xiàn),并且,這種情況越來越明顯,占到事故比例的80%,這樣我們逐漸認識到,航空器的可靠性已遠遠大于人的操作可靠性,人的失誤會對飛機構(gòu)成更大的威脅,這就使得提高航空器安全的關(guān)注點逐步轉(zhuǎn)移到人的身上。
  應用人為因素不僅限于飛行安全的需要,缺乏人為因素只是還對效率有著重要影響,所以研究和應用人為因素的主要目的是保障安全和提高效率。
  
一、SHEL模型讓我們理解人為因素
  它是一種人為因素的概念模型,是用簡單方式來認識復雜系統(tǒng),它主要介紹人為因素的研究的范圍,要素,關(guān)系,人是這個模型的中心,是最重要的部分,其他部分要與他配合,并適應它,它和其他部分不匹配就是人為差錯的根源主要有以下幾個方面;
  1、S軟件飛行程序,操作手冊,檢查單等等。
  容易出現(xiàn)差錯的是,誤解程序,編制了不實用的手冊,制定了不合理的檢查單。特別是在新的程序和新的檢查單開始執(zhí)行的時候容易出現(xiàn)人為原因的差錯。
  2、H硬件飛機結(jié)構(gòu),駕駛艙設計,操縱系統(tǒng)和儀表的配置和使用特性等
  容易出現(xiàn)差錯的是,操縱性設計不符合我們的習慣,儀表位置不合理等,尤其是對新飛機操縱時容易出現(xiàn)人為原因的差錯。
  3、E環(huán)境運行環(huán)境,氣象條件,工作流程安排等
  容易出現(xiàn)差錯的是,運行環(huán)境給機組帶來很的大負擔,天氣條件牽涉機組很大精力,飛行任務安排不合理,造成人員疲勞,分心等。
  4、L人一起工作的機組成員,簽派人員,管理人員。等等
  容易出錯的是,人員短缺飛行量加大,缺少機組成員之間的監(jiān)督,缺少來治管理人員的支持。
  從上面的模型可以看出我們?nèi)菀壮霈F(xiàn)錯誤的方面,隨著現(xiàn)代設計和制造業(yè)的進步飛機已經(jīng)變得越來越可靠,然而重新設計人類是不可能的,人是會犯錯誤的。但是,我們卻能通過提供有效的培訓,優(yōu)化工作程序,完善規(guī)章制度,采取預防措施來避免差錯和管理差錯。
與許多事故和事故征候一樣,所有的案例都包含一系列人為因素問題,形成一個事故鏈,事故的發(fā)生不是單一的,往往涉及很多人,如果其中任何一個人對異常提出疑問和質(zhì)疑,就會有不同的結(jié)果,打破事故鏈,從而避免差錯,防止事故的發(fā)生。在事故鏈中飛行機組已經(jīng)是后一環(huán)了,所以就更為重要和關(guān)鍵了。

二、墨菲定律
  “人們做某件事情,如果存在一種錯誤的做法,遲早會有人按這種錯誤的做法去做。”
  人往往存在有一種僥幸心理,人為差錯永遠不會發(fā)生在“我”身上。墨菲定律忠告人們;面對自身的缺陷,最好還是想得更周到,全面一些,采取多種保險措施,防止偶然發(fā)生的人為失誤導致災難和損失。
  人為差錯是客觀事物的一部分,但也不是客觀世界的全部。
  
三、冰山理論
  事故就像冰上露出水面的一角,在水面一下還有許多未發(fā)展成事故的事故征候,每個事故征候下面還有許多未發(fā)展成事故征候的不安全事件。
  每一個特別重大的事故背后有30起事故,每個事故背后還會有300起事故征候,同時還有1000起不安全事件,這就是“海恩法則”又可形象的稱為事故冰山理論。
  從冰山理論我們得出這樣的啟示,要減少冰山露出水面的部分,只有縮小冰山水面以下的體積,露出水面的部分才會減小,要減少事故的發(fā)生就是減少事故征候和不安全事件的發(fā)生。對于我們來說,所有的不安全事件都是重要的,因為這些不安全事件可能是對潛在事故的警告,一旦差錯發(fā)生在不同的環(huán)境下事故可能就發(fā)生了。
  飛行中我們所犯的差錯極大部分可能當即就被發(fā)現(xiàn)和糾正。一是自己可以發(fā)現(xiàn)差錯,二是由機組同事,空管人員,機務人員等發(fā)現(xiàn)糾正。發(fā)現(xiàn)了差錯我們要從中吸取教訓,減少類似的差錯再次發(fā)生,航空器工作人員從自己和他人的差錯中吸取教訓是非常關(guān)鍵的,有說服力的教訓是人為差錯積極的一面。
  
四、Reason模型
  1991年英國的jamesreason博士通過對世界重大事故的調(diào)查分析后,提出了航空事故理論模型即Reason模型。航空生產(chǎn)是有組織的系統(tǒng)活動,這些組織活動可以被劃分為不同的的層面。從系統(tǒng)的高度來看,各個層面的組織活動與事故的最終發(fā)生多有關(guān)系,每個層面上都有漏洞,不安全因素就像一個不間斷的光源,剛好透過這些漏洞時,事故就發(fā)生了。它的重要價值在于它揭示了事故的發(fā)生不僅僅和事故直接相關(guān)的生產(chǎn)活動有關(guān),還與離事故較遠的其他層面的活動和人員有關(guān),這些其他的層面的缺陷和漏洞被稱為潛在失效。潛在失效多為管理決策失效,在過去已經(jīng)存在了,一直處在潛在狀態(tài)。系統(tǒng)中各個層面都存在漏洞,如果各個層面的漏洞越多事故發(fā)生的幾率就越大。顯然為了降低事故發(fā)生的概率,就要減少每個層面的漏洞。所以說保證安全和每一個人都是有關(guān)系的。
  
五、人為差錯的類型模式
  為了避免差錯的發(fā)生,就應當了解人為差錯的類型這樣我們就可以從中找的減少和不發(fā)生人為差錯的鑰匙。
  人的不安全行為包括差錯和違規(guī),差錯和違規(guī)的共同點就是當事人都不想造成不良后果。他們的差別在于違規(guī)當事人事先知道,有意偏離了安全操作程序、標準或規(guī)章,而差錯當事人事先不知道,無意所為。主要有失誤、遺忘、錯誤。
  (一)違規(guī)
  A、違規(guī);故意偏離安全操作程序、標準或規(guī)章,對安全構(gòu)成嚴重威脅的,主要有四種類型;
  1、習慣性違規(guī),很多種違規(guī)對機組和機隊來說習以為常,他們還會為這些違規(guī)找一些理由,比如說五邊順風落地,一是可以盡早落地而是可以節(jié)約成本。再就是連續(xù)多天飛行中間休息時間不足等等。大家都習以為常了。
  2、處境違規(guī):一般都是由于當時的特殊情況而發(fā)生的違規(guī),比如繞飛大面積的雷雨,本來應該返航備降的,再就是因為基地沒有飛機,為了不影響第二天的航班,長時間在外站等待超時飛回的,因為公司的效益是要考慮的。
  3、樂觀性違規(guī):這種情況不多見,有時候飛行人員心情好,做出一些不該做的,例如天氣條件并不太好,卻要練練非精密進近,結(jié)果下雨,風大,能見度不好,為了面子不復飛,造成較大偏差落地等等。
  4、特列違規(guī);這種違規(guī)不好定義,往往人們有著很好的愿望,但是由于特殊環(huán)境或特殊原因使得違規(guī)不可避免。
  B、違規(guī)涉及的管理因素
  1、違規(guī)有變成習慣的的趨勢,因為這些違規(guī)可以節(jié)省時間,省事。
  2、時間壓力和大的工作負荷會增加違規(guī)的可能。

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