醫(yī)院各臨床科室：

近些年來，和萬家為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院以及其他醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛和投訴情況，下發(fā)過系列的規(guī)章制度和規(guī)定，這些規(guī)章制度和規(guī)定有效的規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范了醫(yī)療行為，促進(jìn)了昆明和萬家婦產(chǎn)醫(yī)院的健康發(fā)展。在新的形勢(shì)下，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，根據(jù)上級(jí)公司有關(guān)防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的文件精神，醫(yī)院特將繼往相關(guān)規(guī)定進(jìn)行疏理，并結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)及醫(yī)院實(shí)際情況，在征詢有關(guān)專業(yè)專家的基礎(chǔ)上作了必要的增補(bǔ)與修訂。望各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行。

1、????????? 依法行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、國(guó)家認(rèn)可的診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)等重要的醫(yī)療規(guī)章制度。

2、????????? 對(duì)需要手術(shù)的患者，必須在門診病歷和住院病歷中詳細(xì)追問既往史并如實(shí)記錄，特別是手術(shù)史、高血壓史、糖尿病史、心臟病史、傳染病史等不能缺如。

3、????????? 開具的B超、X線檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)要寫明現(xiàn)病史、陽性體征、異常檢驗(yàn)結(jié)果、臨床初步診斷及需要檢查的部位。屬?gòu)?fù)查的，要特別注明（或電話通知）復(fù)查目的。

4、????????? 開具B超申請(qǐng)單時(shí)，對(duì)處女要特別注明，不能開具陰超，只能開具腹部B超或肛超。

5、??? 對(duì)急危重癥患者行B超、X線檢查，科室應(yīng)安排醫(yī)師或護(hù)士陪同檢查，以防在檢查過程中發(fā)生意外。

6、??? ?臨床醫(yī)師若發(fā)現(xiàn)B超、X線檢查結(jié)果與自己的初步診斷有明顯差異時(shí)，可要求B超室、放射科復(fù)查。

7、????????? 門診醫(yī)師對(duì)當(dāng)日接受手術(shù)的患者者要進(jìn)行體溫和血壓測(cè)定，如有異常應(yīng)告知患者，更改手術(shù)日期。

8、????????? 所有門診手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前談話并要求患者簽字同意，術(shù)后手術(shù)醫(yī)師要填寫簡(jiǎn)單的手術(shù)記錄，留科室存檔，月底交病案室保管。

9、????????? 值班人員、搶救小組成員、科主任、護(hù)士長(zhǎng)要保證電話24小時(shí)開通，接到急救通知，原則上10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，院外30分鐘內(nèi)趕到醫(yī)院。

10、???? 夜間急診，諸如醉酒、打架斗毆、自殺、中毒、中風(fēng)、心梗、高血壓危象等急危重癥者，限于醫(yī)院條件，建議轉(zhuǎn)其它醫(yī)院救治。

11、???? 所有手術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥與后遺癥等問題，科主任和主管醫(yī)師要做好后續(xù)處理工作，并及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。

12、???? 所有有創(chuàng)檢查與治療，必須使用不同方法進(jìn)行病人身份二次確認(rèn)，并要求患者簽名確認(rèn)。

13、???? 住院部必須建立缺陷/差錯(cuò)/事故登記本、業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄本、疑難危重病例討論記錄本、搶救記錄本、死亡病例討論記錄本、醫(yī)院感控/感染病例登記本、新項(xiàng)目新技術(shù)開展登記本、術(shù)前討論登記本等，各類登記本要安排專人保管，詳細(xì)記錄，要重視科室痕跡管理。

14、???? 為了保證醫(yī)療文書的及時(shí)性、真實(shí)性與科學(xué)性，減少應(yīng)訴和鑒定的風(fēng)險(xiǎn)，任何醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真規(guī)范書寫醫(yī)療文書，服從醫(yī)務(wù)科的安排，進(jìn)行及時(shí)病歷補(bǔ)記和重要內(nèi)容核實(shí)工作。

15、???? 嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度和交接班制度，值班人員堅(jiān)守崗位、履行職責(zé)；做到不漏做皮試、不輸錯(cuò)液、不漏做治療、不打錯(cuò)針、不發(fā)錯(cuò)藥；主班處理完醫(yī)囑后，兩人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，每日保證班班核對(duì)醫(yī)囑，如核對(duì)有誤，核對(duì)人員必須及時(shí)與主管醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師核實(shí)更正。護(hù)士長(zhǎng)每周必須核查二次。

16、???? 輸液中心輸液時(shí)必須注重滴數(shù)并密切觀察藥物不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知門診內(nèi)科當(dāng)班醫(yī)師，并配合處理，在醫(yī)師未到達(dá)之前做好必要的救治準(zhǔn)備（如：停用過敏藥物換成空鹽水或糖水，保持靜脈通道通暢、吸氧、監(jiān)護(hù)等）。不良反應(yīng)處理完畢后，要及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師反饋信息。

17、???? 病區(qū)對(duì)術(shù)后無陪護(hù)、老年患者及易造成墜床的因素要有預(yù)見性和防范措施。

18、???? 各種重要標(biāo)本（尿液、胸水、腹水、切除組織標(biāo)本等）要妥善保管并及時(shí)送檢且需要雙簽名。

19、???? 手術(shù)室護(hù)士術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后認(rèn)真核對(duì)各種器械及物品，和病人身份，及時(shí)填寫核對(duì)的相關(guān)表格。

20、???? 搶救病人的口頭醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)護(hù)雙方核實(shí)無誤后方可執(zhí)行，搶救完畢，將所用的藥品空瓶?jī)扇撕藢?duì)后另外保存，待醫(yī)患雙方無異議后方可棄去，6小時(shí)內(nèi)按規(guī)定做好各種搶救記錄。

21、???? 在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，發(fā)現(xiàn)藥量過大、有配伍禁忌、之前有不良反應(yīng)、該做皮試而未做等問題時(shí)，有權(quán)暫停執(zhí)行并及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系，情況嚴(yán)重者立即報(bào)告護(hù)理部和醫(yī)務(wù)科。

22、???? 發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)，按《和萬家醫(yī)院非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度》要求當(dāng)天口頭匯報(bào)到護(hù)理部，重大不良事件要口頭上報(bào)醫(yī)務(wù)科，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)書面材料。

23、???? 輸液中心皮試陽性者必須當(dāng)即維護(hù)入網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，按流程通知經(jīng)治醫(yī)師。

24、???? 輸液中心必須堅(jiān)持患者身份核查，堅(jiān)持輸液?jiǎn)伪趁婧灻_認(rèn)制度。

25、???? 輸注不同類型的藥劑在調(diào)換藥劑時(shí)，根據(jù)配伍禁忌與藥品說明，該沖管的必須按要求嚴(yán)格沖管。

26、???? 發(fā)現(xiàn)超大劑量、三聯(lián)以上聯(lián)合使用抗菌素者，須提醒經(jīng)治醫(yī)師，經(jīng)治醫(yī)師不重視提醒，必須上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科調(diào)查審核其用藥的合理性。

27、???? 定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充，保障急救藥品和器械完好。

28、???? 根據(jù)我院現(xiàn)有條件，對(duì)入院分娩的孕婦進(jìn)行嚴(yán)格篩查，凡重度先兆子癇、中央型前置胎盤、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、多胎、足月但胎兒低體重、在個(gè)體診所已作處理的原則上做好解釋工作，動(dòng)員其轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

29、??? 已作過兩次剖宮產(chǎn)或一次剖宮產(chǎn)距本次妊娠間隔時(shí)間不足一年的疤痕子宮者，建議到省級(jí)三甲醫(yī)院就診。

30、??? 已有宮縮或已破水的孕婦，在門診做完必要的檢查項(xiàng)目后，立即收入住院，檢查中需有醫(yī)務(wù)人員培同。

31、??? 產(chǎn)前門診醫(yī)師嚴(yán)禁對(duì)胎兒性別作出任何猜測(cè)或暗示。

32、???? 產(chǎn)科醫(yī)師必須認(rèn)真評(píng)估分娩方式，需要作剖宮產(chǎn)的，必須動(dòng)員孕婦簽字同意接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，凡不接受醫(yī)師告知，拒不接受手術(shù)的孕婦，建議轉(zhuǎn)院。

33、??? 電話咨詢中心、婦產(chǎn)科住院部在夜晚接到孕婦電話時(shí)，要認(rèn)真查明要求來院分娩孕婦的情況，如果已在個(gè)體診所進(jìn)行了處理或已在其他醫(yī)院就診，動(dòng)員其轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院分娩。

34、??? 要重視新生兒的觀察和診療工作，在新生兒急救期間，當(dāng)班兒科醫(yī)師、產(chǎn)科主任、主管醫(yī)師為主要搶救責(zé)任人，其有權(quán)根據(jù)病情通知其他科室參與急救，凡接通知未及時(shí)到急救現(xiàn)場(chǎng)的，醫(yī)院要追究相關(guān)科室責(zé)任。

35、??? 凡母親是O血型的，分娩后一定要采集新生兒血液查新生兒血型，母子血型不合，要警惕新生兒ABO溶血，請(qǐng)及時(shí)與新生兒家長(zhǎng)溝通。

36、??? 產(chǎn)婦分娩后堅(jiān)持在產(chǎn)房觀察兩小時(shí)，送回病房時(shí)助產(chǎn)士與病房護(hù)士要做好交接班。

37、??? 每份產(chǎn)科病歷必須有《胎盤處置委托書》，由產(chǎn)房助產(chǎn)士在分娩后征求產(chǎn)婦是自行處置還是由醫(yī)院代為處置的意見，產(chǎn)婦必須簽全名確認(rèn)。產(chǎn)婦同意胎盤交由醫(yī)院代為處置的，一律按醫(yī)療垃圾處理，產(chǎn)房建立專用臺(tái)帳，交接必須有相關(guān)交接人的簽字。

38、??? 任何人不得到產(chǎn)房索要胎盤，產(chǎn)房工作人員不得將胎盤交予索要胎盤的人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)胎盤外流，醫(yī)院要追究索要和給予胎盤的相關(guān)人員的責(zé)任。

39、???? 婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員和產(chǎn)房助產(chǎn)士、手術(shù)室要加強(qiáng)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后的風(fēng)險(xiǎn)控制，嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)示匯報(bào)制度和三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

40、??? 凡疤宮疤痕處妊娠者，建議到三甲綜合醫(yī)院診治。

41、??? 凡稽留流產(chǎn)、胚胎發(fā)育停止、葡萄胎等，一律收住院，由住院部全權(quán)處理。

42、??? 凡宮內(nèi)孕11周（含11周）以下者，若需人工終止妊娠，由門診醫(yī)師安排服藥，翌日轉(zhuǎn)到人流室清宮或鉗刮術(shù)處理，術(shù)后無異常方可離院，若發(fā)生出血多等異常情況，可酌情安排術(shù)后留觀。

43、??? 凡宮內(nèi)孕11周以上者，一律收住院，由住院部全權(quán)處理。

44、??? 人流手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，原則上以B超提示5周以上、宮內(nèi)見卵黃囊為宜，最好可見心管搏動(dòng)。

45、???? 對(duì)于高危人流要格外重視，人流室醫(yī)生必須告知科主任或上級(jí)醫(yī)師，根據(jù)科主任或上級(jí)醫(yī)師的意見進(jìn)行處理。高危人流主要有如下幾種情況：①年齡＜18歲，或＞40歲以上； ②人流術(shù)后半年內(nèi)；③子宮發(fā)育畸型（雙角、單角、縱隔子宮）；④子宮位置異常（過度傾、屈的子宮）；⑤疤痕子宮；⑥剖宮產(chǎn)術(shù)后1年以內(nèi)；⑦子宮肌瘤合并妊娠；⑧孕囊小于0.8CM以下；⑨宮角妊娠；⑩哺乳期子宮；⑾血象偏高者或心電圖異常；⑿全身有慢性疾病。

46、??? 術(shù)前談話必須充分，并記錄在門診病歷本上，且須患者簽字。人流室再次填寫手術(shù)同意書并要求受術(shù)者簽字。

47、???? 術(shù)后必須常規(guī)進(jìn)行絨毛觀測(cè)，將吸出組織過濾，檢查絨毛組織，估計(jì)重量，對(duì)刮出物如有可疑，立即電話通知B超醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)并送病理檢查。

48、??? B超監(jiān)測(cè)：專人負(fù)責(zé)所有人流病人的監(jiān)測(cè)最妥，若目前條件不具備，至少要保障特殊人流病人的監(jiān)測(cè)，B超室必須密切配合。

49、??? 人流術(shù)后7～10天內(nèi)須復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)問題B超醫(yī)生應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師溝通，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)處理。

50、??? 人流術(shù)后要結(jié)合是否陰道流血、HCG值、B超報(bào)告等綜合評(píng)判是否需要二次清宮。