2015年10月9日，位于寶山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠煉焦分廠6#爐冷凝水回收箱內(nèi)，上海寶冶技術(shù)服務(wù)有限公司發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市總工會、市公安局寶山分局，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議以及事故防范和整改措施建議。

一、基本情況

（一）? 事故相關(guān)單位情況

1.??? 寶山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠（以下簡稱煉鐵廠）為寶山鋼鐵股份有限公司下屬內(nèi)部獨(dú)立生產(chǎn)單位。其內(nèi)部分為燒結(jié)分廠、原料分廠、煉焦分廠、高爐分廠、設(shè)備管理室及煉鐵機(jī)關(guān)。地址：上海市寶山區(qū)富錦路885號內(nèi)緯三路、經(jīng)四路。

2.??? 上海寶冶技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡稱寶冶公司），住所：上海市寶山區(qū)連祁路18號，經(jīng)營范圍：冶金協(xié)力生產(chǎn)；工業(yè)爐窯砌筑；冶金渣處理；鋼渣制品生產(chǎn)與銷售；建筑材料、金屬材料、五金交電代購代銷；勞動服務(wù)等，隸屬于中冶寶鋼技術(shù)服務(wù)有限公司。

3.??? 上海漢涇實(shí)業(yè)有限公司（以下簡稱漢涇公司），住所：寶山區(qū)羅涇鎮(zhèn)陳行街125號201室，經(jīng)營范圍：金屬構(gòu)件五金、鐵制品、木制品、紙制品、砼構(gòu)件加工；普通機(jī)械設(shè)備維修等。

（二）? 合同簽署情況

1. 煉鐵廠和寶冶公司簽訂《寶鋼股份煉鐵廠煉焦分廠煉焦操作項(xiàng)目承包合同》。雙方約定：在煉鐵廠區(qū)域內(nèi)有關(guān)生產(chǎn)管理交由寶冶公司承擔(dān)（內(nèi)容包括成型煤巡檢過程中現(xiàn)場設(shè)備的取樣作業(yè)）。承包期限自2014年1月1日至2016年12月31日。

2. 寶冶公司和漢涇公司簽訂《生產(chǎn)作業(yè)（輔助）協(xié)力承包合同》。雙方約定：寶冶公司因生產(chǎn)作業(yè)（輔助）業(yè)務(wù)的需要，向漢涇公司提出協(xié)力需求，涉及的項(xiàng)目包括寶鋼股份煉鐵區(qū)域的煉焦、煤處理、成型煤巡檢等作業(yè)；寶冶公司將漢涇公司人員納入到日常管控范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)一管理。承包期限自2015年1月1日至2015年12月31日。

（三）? 設(shè)備基本情況

冷凝水回收箱為煤氣預(yù)熱系統(tǒng)設(shè)備，用于回收煤氣預(yù)熱器用低壓蒸汽凝結(jié)后所形成的水。煤氣經(jīng)管網(wǎng)進(jìn)入煉鐵廠煉焦分廠區(qū)域，經(jīng)煤氣預(yù)熱器加熱后進(jìn)行使用，采用雙層管道進(jìn)行輸送和預(yù)熱處理，煤氣在內(nèi)層管道（管程）輸送，低壓蒸汽在內(nèi)外層管道間（殼程）輸送，使煤氣與蒸汽發(fā)生熱交換，達(dá)到預(yù)加熱的目的。凝結(jié)后的低壓蒸汽通過管道回收至冷凝水回收箱蓄積，并根據(jù)需要進(jìn)行外排或進(jìn)入清循環(huán)系統(tǒng)回收利用。

2015年4月16日起，因6#爐冷凝水回收箱內(nèi)冷凝水渾濁，煉鐵廠煉焦分廠停用冷凝水回用，并采取外排至污水處理的方式。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2015年10月9日8時(shí)左右，煉鐵廠煉焦分廠煤焦作業(yè)區(qū)成型煤操作工史榮華根據(jù)其日班班組長張菊華的要求，布置寶冶公司成型煤巡檢工劉燕在巡檢過程中對巡檢路線上的6#爐冷凝水回收箱內(nèi)水質(zhì)進(jìn)行觀察，并視水質(zhì)情況取樣。8時(shí)30分左右，劉燕按規(guī)定巡檢路線開始巡檢；9時(shí)左右，劉燕通過現(xiàn)場指令電話向史榮華告知巡檢區(qū)域污泥清掃情況。

11時(shí)10分起至13時(shí)30分，同班組作業(yè)人員劉同貴及煉鐵廠燒結(jié)分廠煤焦作業(yè)區(qū)煤處理班長周衡等人，先后通過手機(jī)及指令電話聯(lián)系劉燕未果。

13時(shí)30分左右，周衡先后聯(lián)系煉鐵廠煉焦分廠及寶冶公司人員尋找劉燕。14時(shí)55分左右，劉同貴與寶冶公司煤焦作業(yè)區(qū)作業(yè)長李蕭發(fā)現(xiàn)劉燕側(cè)臥在6#爐冷凝水回收箱底。李蕭立即將情況上報(bào)至寶冶公司和煉鐵廠。15時(shí)30分左右，救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場組織救援。

經(jīng)現(xiàn)場救護(hù)人員確認(rèn)，劉燕已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）? 事故傷亡情況

死者，劉燕，男，34歲，上海寶山籍，與漢涇公司簽訂《勞動合同》，合同有效期自2014年12月30日至2016年12月31日，以勞務(wù)派遣方式擔(dān)任寶冶公司成型煤巡檢工崗位，該崗位負(fù)責(zé)煉鐵廠煉焦分廠煤焦作業(yè)區(qū)域的巡檢。

（二）? 直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約61萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況和鑒定情況

（一）現(xiàn)場勘查情況

1.??? 事故發(fā)生地點(diǎn)位于煉鐵廠煉焦分廠6#爐冷凝水回收箱，該回收箱位于化三十路一側(cè)，箱體尺寸（長×寬×高）為5.0m×4.0m×2.2m。

2.??? 該冷凝水回收箱箱體外有一鋼制爬梯通至箱頂；爬梯左側(cè)冷凝水回收箱外殼位置噴涂有“受限空間、未經(jīng)許可、嚴(yán)禁入內(nèi)”黑色警示文字；頂部有一人孔蓋，直徑0.6m；箱體內(nèi)設(shè)置有鋼架，人孔正下方有一鋼制爬梯至底部；回收箱底部留有約20mm積水及污泥；回收箱底部（人孔正下方）位置發(fā)現(xiàn)有一部手機(jī)及一個(gè)鹽汽水瓶。

3.??? 該冷凝水回收箱取水口位置位于焦四十一路與焦四十二路交界口，距離冷凝水回收箱直線距離約150m，步行距離約200m。

4.??? 10月9日15時(shí)30分左右，通過手持式煤氣檢測儀對6#焦?fàn)t冷凝水回收箱內(nèi)氣體進(jìn)行檢測，其一氧化碳濃度約800ppm（按照《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值第1部分化學(xué)有害因素》GBZ2.1-2007的要求，一氧化碳的PC-STEL為30mg/m3）。

5.??? 10月10日，使用手持式煤氣檢測儀進(jìn)行檢漏發(fā)現(xiàn)預(yù)熱器蒸汽出口法蘭位置有煤氣成分，確定煤氣預(yù)熱裝置存在泄露現(xiàn)象。

（二）鑒定情況

1. 2015年10月28日,復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心出具《法醫(yī)病理司法鑒定意見書》（復(fù)醫(yī)〔2015〕病鑒字第82號），鑒定意見為：劉燕死因符合一氧化碳中毒。

2. 2015年10月30日，上海市公安局寶山分局刑事科學(xué)技術(shù)研究所出具的《居民死亡確認(rèn)書》（2014No3024277）表明，劉燕死亡原因?yàn)橐谎趸贾卸尽?/p>

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）? 直接原因

作業(yè)人員在未采取安全防范措施的情況下進(jìn)入富集一氧化碳的6#爐冷凝水回收箱，吸入一氧化碳后，中毒和窒息死亡。

（二）? 間接原因

1. 寶冶公司作業(yè)人員安全意識淡薄，未嚴(yán)格遵守公司“十項(xiàng)禁令”的要求，未經(jīng)允許進(jìn)入有限空間。

2. 煉鐵廠對區(qū)域內(nèi)煤氣預(yù)熱裝置存在一氧化碳泄漏，并在冷凝水回收箱內(nèi)富集的風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海寶冶技術(shù)服務(wù)有限公司“10?9”中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）對事故責(zé)任人員的認(rèn)定及處理建議

1. 劉燕，漢涇公司員工、寶冶公司成型煤巡檢工。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

2.蔣國明，煉鐵廠煉焦分廠燃管作業(yè)區(qū)（煤氣預(yù)熱裝置所在區(qū)域）作業(yè)長。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

3. 劉杰，煉鐵廠煉焦分廠廠長、區(qū)域安全第一責(zé)任人。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

責(zé)成寶冶公司、煉鐵廠對上述人員及其他責(zé)任人員按照企業(yè)規(guī)定予以處理，處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門。

（二）對事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議

寶冶公司作業(yè)人員安全意識淡薄，未嚴(yán)格遵守公司“十項(xiàng)禁令”的要求，未經(jīng)允許進(jìn)入有限空間;煉鐵廠對區(qū)域內(nèi)煤氣預(yù)熱裝置存在一氧化碳泄漏，并在冷凝水回收箱內(nèi)富集的風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位。

責(zé)成中冶寶鋼技術(shù)服務(wù)有限公司對寶冶公司進(jìn)行約見警示談話。

責(zé)成寶山鋼鐵股份有限公司對煉鐵廠進(jìn)行約見警示談話。

七、事故防范和整改措施

相關(guān)單位要深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，提升員工的安全意識，梳理、完善安全管理制度：

（一）寶冶公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對員工的安全教育，確保員工嚴(yán)格遵守公司的各項(xiàng)安全規(guī)章制度，同時(shí)要提升員工自救、互救能力，確保事故發(fā)生后員工能采取科學(xué)方式實(shí)施救援，避免事故擴(kuò)大；要強(qiáng)化對現(xiàn)場單獨(dú)作業(yè)人員的管控，及時(shí)掌握人員動向。

（二）煉鐵廠要進(jìn)一步加強(qiáng)對可能涉及有毒有害有限空間作業(yè)及涉及煤氣的管路、設(shè)備的管控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患；針對現(xiàn)有的隱患排查方式不足以發(fā)現(xiàn)煤氣預(yù)熱裝置（成套設(shè)備）存在的泄露現(xiàn)象的情況，應(yīng)探索從本質(zhì)安全角度提升設(shè)備安全性的方法及措施，并落實(shí)有限空間的管理措施，消除安全隱患。