2015年11月2日13時55分左右，在上海上電漕涇發(fā)電有限公司預留的2#棧橋灰管衍架區(qū)域，上海明興防腐保溫工程有限公司作業(yè)人員在作業(yè)過程中，發(fā)生1起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同華東能監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會、上?；^(qū)管委會、市公安局化工分局，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1.??? 上海明興防腐保溫工程有限公司（以下簡稱明興公司）。公司地址：上海市松江區(qū)松米路米市渡口6號樓一樓B區(qū)—20。經(jīng)營范圍：筑爐、玻璃鋼冷卻塔安裝，焊口熱處理，防水、防腐保溫施工等。

2.??? 上海上電漕涇發(fā)電有限公司（以下簡稱漕涇公司）。公司地址：上海市金山區(qū)上?；瘜W工業(yè)區(qū)聯(lián)合路69號101室。經(jīng)營范圍：電力和熱力生產(chǎn)、銷售、管理。

（二）合同簽訂情況

2015年6月30日，漕涇公司（業(yè)主）與明興公司（承包商）簽訂《循泵房、工業(yè)水池、虹吸井部分鋼結構整修油漆施工合同》（合同編號：2015—STXG022），施工范圍：循環(huán)水泵房、工業(yè)水池、#2棧橋灰管衍架區(qū)域等。施工期限為2015年6月1日至2015年7月15日。雙方同時簽訂《承發(fā)包工程安全協(xié)議》，要求“乙方（明興公司）施工人員應對所在的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境及所使用的設施設備、工用具等進行認真檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即停止施工，并經(jīng)落實整改后方準繼續(xù)施工?！?/p>

雙方約定，對于一些嚴重銹蝕且缺失的鋼圍欄，由明興公司直接給予更換；對于部分已有松動情況的鋼圍欄，由明興公司根據(jù)鋼圍欄的實際情況，經(jīng)確認后，采取加固或者更換的整修措施。漕涇公司最后根據(jù)明興公司實際作業(yè)量給予結算。

因天氣原因無法按期進行施工。2015年7月10日，經(jīng)漕涇公司與明興公司協(xié)商一致，雙方簽訂合同、安全協(xié)議延期文件，約定將工程施工日期由原來的7月15日延期至11月30日。工程施工合同、承發(fā)包工程安全協(xié)議有效期限同時變更。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2015年10月30日，明興公司當班作業(yè)長李加海帶領班組成員，開始對2#棧橋灰管衍架區(qū)域進行油漆防腐作業(yè)。作業(yè)前，李加海對衍架上的鋼圍欄采取人工搖晃的方式進行檢查，對于支撐衍架平臺處的鋼圍欄采取目測的方式進行檢查。

11月2日上午，倪云峰等人（已完成明興公司的三級教育）到漕涇公司參加進廠培訓。13時20分左右，倪云峰完成進廠培訓后，來到2#棧橋灰管衍架區(qū)域參加油漆防腐施工作業(yè)。李家海在未指派現(xiàn)場臨時負責人的情況下，離開現(xiàn)場到廠部辦事，同時也未根據(jù)要求，落實現(xiàn)場施工人員變更手續(xù)。

13時55分左右，倪云峰離開正在進行防腐油漆作業(yè)的衍架區(qū)域，獨自一人站立在支撐衍架的平臺區(qū)域，突然隨同一段欄桿一起墜落到河道護坡上，并滾落至河塘內(nèi)（墜落高度約10米）。

事故發(fā)生后，同在現(xiàn)場作業(yè)的人員立即從河道中將倪云峰救出后，經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

死者，倪云峰，男，47歲，江蘇省建湖縣人，與明興公司簽訂勞務合同。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約86萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況和鑒定情況

（一）事故發(fā)生地點位于漕涇公司預留2#棧橋灰管衍架區(qū)域支撐衍架的平臺上，該平臺離地高度約10米。

（二）該平臺部分欄桿缺失，缺失的欄桿被發(fā)現(xiàn)于平臺下方的河塘內(nèi)。

（三）該區(qū)域下方河塘呈東西走向，河塘北側的護坡上留有部分血跡。

（四）2015年11月5日，上海市公安局金山分局刑科所出具的《居民死亡確認書》（編號：2014No.3025501）顯示，導致倪云峰死亡的原因為：高墜致顱腦損傷而死亡。

（五）2015年11月16日，司法鑒定科學研究所司法鑒定中心出具的《鑒定意見書》（編號：司鑒中心〔2015〕病鑒字第413號）顯示，倪云峰系高墜，致頭部及左上、下肢損傷引起創(chuàng)傷、失血性休克死亡。

（六）2015年11月25日，事故調(diào)查組邀請的專家，對現(xiàn)場作業(yè)情況和上海金藝檢測技術有限公司出具的檢測報告進行綜合分析，現(xiàn)場的3個立柱預埋件角焊縫在雨水、空氣（臨近海邊濕度大、鹽分高）的作用下產(chǎn)生嚴重腐蝕，在外力的作用下，焊縫少數(shù)連接部位及預埋件四周的混凝土連接部位斷裂，導致整個欄桿失效。作業(yè)人員碰到已處于不安全狀態(tài)的圍欄后，導致發(fā)生高處墜落事故。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員碰到處于不安全狀態(tài)的圍欄，導致發(fā)生高處墜落事故。

（二）間接原因

整修油漆施工作業(yè)前，作業(yè)班組對作業(yè)環(huán)境開展的隱患排查工作不仔細，未能認真檢查作業(yè)區(qū)域鋼圍欄的狀況。

施工作業(yè)過程中，人員組織不嚴密，隨意變動施工作業(yè)人員，且未及時辦理變更手續(xù)；班組長離開作業(yè)現(xiàn)場前，未安排現(xiàn)場臨時負責人。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，上海明興防腐保溫工程有限公司“11·2”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

1.??? 李加海，明興公司防腐油漆作業(yè)班組班組長。對事故發(fā)生負有責任。

2.??? 薛峰，明興公司現(xiàn)場安全員。對事故發(fā)生負有責任。

3.??? 駱永剛，漕涇公司設備維檢部土建專工，具體負責明興公司開展整修油漆工作。對事故發(fā)生負有責任。

責成明興公司、漕涇公司對上述相關責任人員，按照企業(yè)規(guī)定給予處理，處理結果報上海市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門。

（二）事故責任單位的認定及處理建議

明興公司在施工作業(yè)前，對作業(yè)環(huán)境開展隱患排查工作不仔細；作業(yè)過程中，作業(yè)人員組織不嚴密，隨意變動施工作業(yè)人員。對事故發(fā)生負有責任。

建議上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對上海明興防腐保溫工程有限公司予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）明興公司要進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進一步加強施工作業(yè)現(xiàn)場的安全管控工作。要認真組織開展作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查工作，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。同時要督促施工作業(yè)人員認真學習安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，提高從業(yè)人員自我保護意識，全面掌握本崗位的安全操作技能和安全操作規(guī)程。

（二）漕涇公司作為業(yè)主單位，應加強對承包單位的安全管理，同時要舉一反三，全面排查企業(yè)圍欄及其他設備設施的安全隱患。要充分認識到廠區(qū)臨海，設施容易腐蝕的現(xiàn)狀。結合實際情況，合理調(diào)整檢驗檢測及維修周期，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患。