2012年4月25日，上海星誼船舶涂裝工程有限公司在上海江南長興造船有限責(zé)任公司3#碼頭在建的H1235船上打磨作業(yè)中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市公安邊防總隊、市總工會，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、?????? 基本情況

（一）單位基本情況

上海星誼船舶涂裝工程有限公司（以下簡稱：星誼公司）法定代表人：孫妙星，經(jīng)營范圍：船舶及金屬結(jié)構(gòu)件涂裝工程，腳手架搭設(shè)工程，船舶維修、加工、裝潢（除漁船），船舶的機電服務(wù)。

（二）合同簽訂情況

2012年1月1日，上海江南長興造船有限責(zé)任公司（以下簡稱：江南長興公司）與星誼公司簽訂有《船舶工程制造承攬合同（2012年度涂裝建造）》，雙方約定星誼公司在2012年期間星誼公司承攬長興江南公司部分船號的涂裝建造工程。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2012年4月25日14時50分左右，星誼公司余杏元登上長興江南公司3#碼頭在建的H1235船7號貨倉倉口蓋打磨作業(yè)時，不慎墜落至碼頭，墜落高度約18米。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即通知廠內(nèi)120救護車，將余杏元送往上海市第七人民醫(yī)院搶救，16時45分，余杏元因重度顱腦損傷搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

死者余杏元，男，江西景德鎮(zhèn)人。2012年1月1日，與星誼公司簽訂《勞動合同》。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約62萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員在倉口蓋邊緣進行打磨作業(yè)時未系掛安全帶，移動過程中不慎墜落至碼頭。

（二）間接原因

1. 星誼公司作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄，對作業(yè)場所存在的安全隱患辨識不足。

2. 星誼公司現(xiàn)場管理存在缺陷，在安排作業(yè)后，未提出相應(yīng)的安全措施，對作業(yè)人員違章作業(yè)的情況失察。

3. 江南長興公司現(xiàn)場管理人員日常巡查不力，對承包單位作業(yè)人員違章作業(yè)的情況失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，星誼公司“4?25”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）余杏元，星誼公司打磨三組副組長，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不予追究。

（二）李躍發(fā)，星誼公司打磨班三組組長，對事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任。

（三）陸善明，星誼公司外場現(xiàn)場主管，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。

（四）錢森利，江南長興公司涂裝部外場二區(qū)作業(yè)長，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。

建議星誼公司、江南長興公司對李躍發(fā)、陸善明、錢森利及其他責(zé)任人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報市安全監(jiān)管部門備案。

六、事故防范和整改措施

（一）星誼公司要認真吸取事故教訓(xùn)，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（二）星誼公司要認真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，提高對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理能力，加強對作業(yè)現(xiàn)場的風(fēng)險辨識，把安全生產(chǎn)工作落到實處。

（三）江南長興公司要提高現(xiàn)場管理人員的責(zé)任心，加強日常巡查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正各類違章現(xiàn)象，避免事故的發(fā)生。