2021年5月23日15時30分左右，廣西盛豐生態(tài)農(nóng)業(yè)旅游有限公司發(fā)生一起事故，造成1名男童溺水死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)縣政府授權(quán)，2021年5月26日，由縣應(yīng)急局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣人社局、縣總工會、縣公安局、縣文廣局、縣群工部、上渡街道辦等單位和部門相關(guān)人員參加，組成廣西盛豐生態(tài)農(nóng)業(yè)旅游有限公司“5·23”游泳場所兒童溺亡事故調(diào)查組（以下簡稱“5·23”事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，認(rèn)真開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、詢問、調(diào)查取證，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，針對暴露出的問題提出了事故防范整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況及有關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

廣西盛豐生態(tài)農(nóng)業(yè)旅游有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：

91450821MA5P5WT16F；法定代表人：周*峰；類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；成立日期：2019年11月12日；注冊資本：1000萬人民幣；登記機關(guān)：平南縣市場監(jiān)督管理局；登記狀態(tài)：存續(xù)（在營、開業(yè)、在冊）；住所：廣西壯族自治區(qū)貴港市平南縣工業(yè)園；經(jīng)營范圍：許可項目：旅游業(yè)務(wù)；牲畜飼養(yǎng)；家禽飼養(yǎng)；高危險性體育運動（游泳）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項目：會議及展覽服務(wù)；農(nóng)業(yè)專業(yè)及輔助性活動；農(nóng)業(yè)科學(xué)研究和試驗發(fā)展；畜牧專業(yè)及輔助性活動；畜牧漁業(yè)飼料銷售；花卉種植；農(nóng)產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷售、加工、運輸、貯藏及其他相關(guān)服務(wù)；農(nóng)副產(chǎn)品銷售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）

（二）事故現(xiàn)場勘驗情況

廣西盛豐生態(tài)農(nóng)業(yè)旅游有限公司位于平南縣上渡街道工業(yè)園區(qū)內(nèi)，該企業(yè)建設(shè)有室內(nèi)池、室外兒童池和成人池等游樂設(shè)施。事故發(fā)生地點位于室外成人池深水區(qū)域，水深1.5m左右。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年5月23日12時50分左右，曾某霞帶兒子林某昊、林某宇與朋友一行5人從購票通道進(jìn)入廣西盛豐生態(tài)農(nóng)業(yè)旅游有限公司的水上樂園游泳池游泳，購票人員包括了林某昊。

經(jīng)查看游泳池現(xiàn)場監(jiān)控錄像顯示：15時23分54秒林某昊身上帶著藍(lán)色泳圈從室外兒童池跑向成人池，15時24分02秒跳入成人池深水區(qū)域，至15時26分10秒期間林某昊都在成人池邊緣深水水域玩耍，15時26分27秒最后一次跳入泳池，15時26分49秒泳圈脫手，林某昊開始出現(xiàn)溺水跡象，期間多次在水面掙扎沉浮，現(xiàn)場無人發(fā)現(xiàn)林某昊溺水。直至15時33分46秒一位曾游經(jīng)林某昊身旁的游泳人員蒙某禮上池邊休息時，發(fā)現(xiàn)林某昊還在水里不起來，可能是溺水，就自行跳進(jìn)水池里打撈，林某昊溺水期間未見其母曾某霞，也未見泳池現(xiàn)場管理人員和救生員開展巡邏。

（二）事故救援情況

15時33分46秒，蒙某禮跳進(jìn)游泳池把林某昊拉起并向池邊大聲呼喊“有人溺水”，蒙某禮將林某昊救上后放在池邊，15時34分55秒至15時50分，泳池管理人員及救生員組織實施人工呼吸、心肺復(fù)蘇等救護措施，當(dāng)天在場的一名縣人民醫(yī)院退休護士聽說有人溺水后，也趕過來一起搶救。15時55分縣人民醫(yī)院到達(dá)現(xiàn)場，根據(jù)縣人民醫(yī)院出具的《關(guān)于“5·23”兒童溺亡救治情況》：“我院120醫(yī)護人員于15時41分出診，于15時55分到達(dá)現(xiàn)場，見一患者躺在地上，當(dāng)時有雄森動物園工作人員和周圍的人進(jìn)行心肺復(fù)蘇和人工呼吸；立即予以開放靜脈通道、開放氣道呼吸囊給氧，予靜脈推注腎上腺素等搶救措施，搶救至16時40分，呼吸、心跳仍無恢復(fù)。查體：患者神志喪失，已無呼吸及心跳，雙側(cè)頸動脈搏動消失，雙側(cè)瞳孔散大至邊緣、固定，對光反射等一切神經(jīng)反射均消失，全身皮膚冰涼。予心電圖檢查呈一條直線，宣布患者臨床死亡?！?/p>

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生當(dāng)天，由上渡派出所組織涉事企業(yè)、家屬進(jìn)行協(xié)商，晚上9時把遺體送至縣殯儀館。

2021年5月26日，涉事企業(yè)和家屬方協(xié)商理賠結(jié)束，由廣西盛豐生態(tài)農(nóng)業(yè)旅游有限公司一次性賠償家屬人民幣127.8萬元。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡。死者林某昊，男性，11歲，漢族，廣東省揭西縣金和鎮(zhèn)和東村委池畔村人。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失127.8萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)事故調(diào)查組依法調(diào)查認(rèn)為，林某昊脫離家長的看護，進(jìn)入室外成人池深水區(qū)戲水，期間泳池管理人員未發(fā)現(xiàn)，因林某昊不熟悉水性導(dǎo)致溺水死亡是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.廣西盛豐生態(tài)農(nóng)業(yè)旅游有限公司，未取得經(jīng)營高危性體育項目行政許可，不具備游泳場所經(jīng)營條件而違規(guī)經(jīng)營；安全管理人員未取得相應(yīng)考核合格證書；聘用未經(jīng)培訓(xùn)獲得救生員資質(zhì)證書的人員擔(dān)任救生員；對游泳池現(xiàn)場的安全管理不到位；公司的管理人員不嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度，游泳池的管理人員疏忽大意，沒有及時發(fā)現(xiàn)和阻止未成年人林某昊進(jìn)入室外成人池深水區(qū)，沒有及時發(fā)現(xiàn)林某昊跳進(jìn)深水區(qū)域溺水。

2.曾某霞安全意識淡薄，對孩子監(jiān)護疏忽大意，沒有及時發(fā)現(xiàn)并阻止林某昊進(jìn)入室外成人池深水區(qū)域游泳，導(dǎo)致林某昊因不熟悉水性而溺亡。

（三）事故性質(zhì)

綜上分析，調(diào)查組認(rèn)為，這是一起生產(chǎn)經(jīng)營單位非法經(jīng)營、對游泳場所現(xiàn)場安全管理不到位，不嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度引發(fā)的一般生產(chǎn)安全事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理建議

（一）對事故責(zé)任單位的處理建議

廣西盛豐生態(tài)農(nóng)業(yè)旅游有限公司，未取得經(jīng)營高危性體育項目行政許可，不具備經(jīng)營游泳場所條件而違規(guī)經(jīng)營；安全管理人員未取得相應(yīng)考核合格證書；聘用未經(jīng)培訓(xùn)獲得救生員資質(zhì)證書的人員擔(dān)任救生員；對游泳池現(xiàn)場的安全管理不到位，該公司的管理人員不嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度，游泳池的管理人員疏忽大意，沒有及時發(fā)現(xiàn)和阻止未成年人林某昊進(jìn)入室外成人池深水區(qū)域戲水，救生員沒有及時發(fā)現(xiàn)林某昊跳進(jìn)深水區(qū)域溺水。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十四條、第二十五條、第四十一條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議平南縣應(yīng)急管理局依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對其實施行政處罰。

（二）對事故責(zé)任人的處理建議

曾某霞，作為未成年人林某昊的家長和監(jiān)護人，事故發(fā)生時，對孩子監(jiān)護疏忽大意，沒有及時發(fā)現(xiàn)并阻止林某昊進(jìn)入室外成人池深水區(qū)域?qū)е缕淠缢劳?，對事故?fù)有監(jiān)護不到位責(zé)任，鑒于其作為死者家屬，兒子在此次事故中溺水身亡，建議不予追究相關(guān)責(zé)任。

六、事故防范和整改措施

（一）責(zé)令廣西盛豐生態(tài)農(nóng)業(yè)旅游有限公司加強本單位的安全生產(chǎn)管理工作，完善本單位的各項安全管理制度，召開防溺水專題工作會議，組織員工統(tǒng)一開展安全培訓(xùn)教育，全面貫徹落實好安全生產(chǎn)各項制度。認(rèn)真分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，全面開展安全隱患排查工作。責(zé)令廣西盛豐生態(tài)農(nóng)業(yè)旅游有限公司在未取得經(jīng)營高危性體育項目行政許可之前不得經(jīng)營游泳池項目，管理人員未經(jīng)教育培訓(xùn)考核合格前不得上崗開展工作。

（二）相關(guān)主管單位要組織一次全縣范圍內(nèi)旅游項目安全大檢查，全面排查安全事故隱患，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（三）縣防溺水聯(lián)席會議成員單位要吸取事故教訓(xùn)，組織本系統(tǒng)認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的指示批示精神，落實本系統(tǒng)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任制，理順安全監(jiān)管工作機制，對本系統(tǒng)存在的安全監(jiān)管問題，要制定整改措施，堵住監(jiān)管漏洞，進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)監(jiān)管水平，防止類似事故的發(fā)生。

廣西盛豐生態(tài)農(nóng)業(yè)旅游有限公司

“5·23”游泳場所兒童溺亡

事故調(diào)查組（代章）

2021年7月6日