2023年10月5日15時(shí)50分許，防城區(qū)灘營鄉(xiāng)垌美村白谷田組農(nóng)家記憶山莊游泳池在經(jīng)營過程中發(fā)生一起溺水事故，造成1人死亡。

為進(jìn)一步查明事故原因，明確事故責(zé)任，吸取事故教訓(xùn)，做好事故善后工作，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定，經(jīng)防城區(qū)人民政府批準(zhǔn)，由區(qū)文旅局牽頭，組織防城港市公安局防城分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)人社局、區(qū)總工會(huì)、灘營鄉(xiāng)政府成立防城區(qū)灘營鄉(xiāng)垌美村農(nóng)家記憶山莊白谷田游泳池“10·5”淹溺死亡事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院、區(qū)人民法院、紀(jì)委監(jiān)察等部門派員參與，始終堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證和詢問現(xiàn)場相關(guān)人員筆錄，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議、加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

一、事故概述

事故發(fā)生時(shí)間：2023年10月5日14時(shí)47分

事故發(fā)生單位：防城港市防城區(qū)灘營鄉(xiāng)農(nóng)家記憶山莊

事故發(fā)生地點(diǎn)：防城區(qū)灘營鄉(xiāng)垌美村白谷田組

事故類別：淹溺

死亡人數(shù)：死亡1人

（一）事故發(fā)生單位及有關(guān)人員基本情況

1.防城港市防城區(qū)灘營鄉(xiāng)農(nóng)家記憶山莊（以下簡稱“農(nóng)家記憶山莊”），位于廣西防城港市防城區(qū)灘營鄉(xiāng)垌美村白谷田組，持有工商營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92450603MA5LOKT55H；類型：個(gè)體工商戶；經(jīng)營者：吳晶；組成形式：個(gè)人經(jīng)營；注冊日期：2018年05月10日；經(jīng)營范圍：餐飲服務(wù)、室外游泳服務(wù)、煙草制品、預(yù)包裝食品、銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。事故現(xiàn)場游泳池面積980平方米（整個(gè)山莊共有5個(gè)游泳池，事故發(fā)生時(shí)開放3個(gè)游泳池，該山莊已取得《高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目經(jīng)營活動(dòng)許可證》）。

2.有關(guān)人員基本情況

吳??晶，女，40歲，公民身份號(hào)：4506************25。經(jīng)事故調(diào)查工作人員查實(shí)，吳晶為灘營鄉(xiāng)垌美村白谷田游泳池經(jīng)營者，屬于個(gè)人經(jīng)營。吳晶是山莊的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)山莊全面管理工作，包括安全生產(chǎn)工作。

盧品文，男，45歲，公民身份號(hào)：4506************1X。經(jīng)事故調(diào)查工作人員查實(shí)，盧品文是山莊游泳池的救生員，經(jīng)專門的教育培訓(xùn)，取得相關(guān)主管部門核發(fā)的游泳救生員資格證。

盧品澤，男，48歲，公民身份號(hào)：4506************15。經(jīng)事故調(diào)查工作人員查實(shí)，盧品澤是山莊游泳池的救生員，經(jīng)專門的教育培訓(xùn)，取得相關(guān)主管部門核發(fā)的游泳救生員資格證。

3.死亡人員基本情況

班定睿，男，2016年4月出生，漢族，公民身份號(hào)：4507************17，在事故中死亡。死亡原因?yàn)椋耗缢梁粑奶E停；死亡診斷為：呼吸心跳驟停。

（二）事故發(fā)生現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

1.事故發(fā)生地位于游泳收費(fèi)處的右前方的游泳池，該泳池內(nèi)設(shè)深水區(qū)域和淺水區(qū)域，呈長方形（長41M，寬22M?，最深處1.7M，最淺處0.5M），水池邊設(shè)置有深淺區(qū)標(biāo)識(shí)牌（標(biāo)明深淺區(qū)方向及水深度），泳池深淺水區(qū)域沒有隔開，水面沒有分隔設(shè)施，從淺水區(qū)到深水區(qū)分三個(gè)平臺(tái)，高度分別是50厘米、80厘米、130厘米，整個(gè)水池約1250㎡。泳池設(shè)一個(gè)進(jìn)水口、兩個(gè)出水口，進(jìn)水口是利用導(dǎo)流井水形成，出水口在底部。發(fā)生事故的地點(diǎn)在淺水區(qū)域130厘米地方。

2.經(jīng)調(diào)查，事發(fā)時(shí)該游泳池配備2名救生員，事發(fā)地點(diǎn)當(dāng)時(shí)沒有救生員在固定的觀察臺(tái)工作崗位上。

（三）經(jīng)事故調(diào)查認(rèn)定依法認(rèn)定事故主體，事故報(bào)告標(biāo)題改成：防城區(qū)灘營鄉(xiāng)農(nóng)家記憶山莊“10·5”淹溺死亡事故調(diào)查報(bào)告。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)調(diào)查組查實(shí)，2023年10月5日，班正錦夫妻帶4個(gè)小孩子于14時(shí)30分左右到農(nóng)家記憶山莊游玩，14時(shí)47分在游泳收費(fèi)處買票入場游泳時(shí)，班定睿等小孩已自行進(jìn)入游泳池，班正錦夫妻到收費(fèi)處對面的衛(wèi)生間更換衣服準(zhǔn)備游泳。調(diào)查山莊監(jiān)控顯示事故發(fā)生時(shí)間在14時(shí)47分至14時(shí)53分之間（經(jīng)核對與實(shí)時(shí)時(shí)間相符）。期間有游客喊“老板、老板，有一個(gè)人沉到水底了”，聽到游客呼喊后，山莊負(fù)責(zé)人吳晶馬上叫其兒子盧道來第一時(shí)間跳入水中把溺水小孩搶救上岸，并打電話給救生員盧品文說有人溺水了。溺水小孩被救上岸后，其父親班正錦立即接過小孩進(jìn)行搶救。救生員盧品文接到吳晶的電話通知，現(xiàn)場監(jiān)控顯示約26秒到達(dá)現(xiàn)場對溺水小孩進(jìn)行施救。

（二）事故救援情況

經(jīng)事故調(diào)查查實(shí)，班定睿于2023年10月5日14時(shí)47分許在泳池戲水過程中出現(xiàn)遇溺并沉到水底后才被現(xiàn)場游客發(fā)現(xiàn)，并報(bào)告山莊老板。第一時(shí)間是由盧道來將溺水的小孩救起上岸后交給溺水小孩父親進(jìn)行搶救，隨后救生員盧品文也對小孩進(jìn)行搶救。事故發(fā)生后，山莊負(fù)責(zé)人吳晶第一時(shí)間撥打120請求救援，同時(shí)現(xiàn)場搶救時(shí)間約20分鐘，一直等到防城港市第一人民醫(yī)院120的醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場繼續(xù)搶救。15時(shí)54分，經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場搶救，最終宣布搶救無效死亡。

（三）現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

2023年10月5日15時(shí)20分，灘營鄉(xiāng)政府接到垌美村委報(bào)告，班定睿隨父母到農(nóng)家記憶山莊游泳池游玩時(shí)不慎溺水，15時(shí)20分防城港市第一人民醫(yī)院醫(yī)生到現(xiàn)場搶救，于15時(shí)54分許宣布搶救無效死亡。

接報(bào)后，防城區(qū)政府高度重視，區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)法院、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)文旅局、灘營鄉(xiāng)政府、灘營派出所主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行處置。區(qū)文旅局對游泳池經(jīng)營方作出責(zé)令暫時(shí)停業(yè)處理。經(jīng)調(diào)查，事故應(yīng)急響應(yīng)符合要求，未存在遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)行為。

（四）善后處理及經(jīng)濟(jì)損失情況

經(jīng)相關(guān)部門協(xié)調(diào)，灘營鄉(xiāng)政府和相關(guān)部門積極處理善后工作。目前雙方尚未達(dá)成賠償協(xié)議，直接經(jīng)濟(jì)損失情況不明。

三、事故調(diào)查基本情況

（一）事故現(xiàn)場調(diào)查基本情況

接到事故報(bào)告后，防城區(qū)人民政府立即組織相關(guān)部門執(zhí)法人員到灘營鄉(xiāng)垌美村農(nóng)家記憶山莊進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。到達(dá)事故現(xiàn)場后，執(zhí)法人員依法對農(nóng)家記憶山莊采取暫時(shí)停業(yè)處理措施，并調(diào)取與事故相關(guān)的資料。

（二）相關(guān)部門、單位和人員履職情況調(diào)查

1.防城區(qū)灘營鄉(xiāng)政府履職情況調(diào)查

經(jīng)調(diào)查，在上級安委辦統(tǒng)一部署下，灘營鄉(xiāng)政府于2023年“五一、國慶”期間在全鄉(xiāng)范圍內(nèi)的旅游景區(qū)開展了涉水區(qū)域的安全檢查。于4月28日、6月7日、9月26日到該山莊檢查，并現(xiàn)填寫了檢查記錄，要求山莊負(fù)責(zé)人做好安全防范工作。

2.區(qū)文旅局履職情況

經(jīng)調(diào)查，在2023年“五一”“中秋”“國慶”假期到來之前，防城區(qū)文旅局派出工作組對全區(qū)轄區(qū)的旅游景區(qū)景點(diǎn)開展了涉水區(qū)域的安全工作檢查。分別于4月27日、9月26日到農(nóng)家記憶山莊檢查，并現(xiàn)場填寫了檢查記錄，要求該山莊在涉水區(qū)域設(shè)置醒目的安全警示標(biāo)志，營業(yè)時(shí)要配足救生員，并要求營業(yè)時(shí)間內(nèi)救生員在崗工作，確保游客安全。10月3日，文旅局工作人員電話提醒山莊業(yè)主在假日期間要落實(shí)好涉水有關(guān)安全工作要求。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

班定睿在山莊泳池的淺水區(qū)戲水時(shí)，山莊救生員不在固定工作崗位上，同時(shí)其父母作為監(jiān)護(hù)人沒有在現(xiàn)場陪護(hù)，小孩私自下水戲水，沒有監(jiān)護(hù)人陪同。以上情況造成未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取正確的救援措施，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.山莊游泳池未按照《體育場所開放條件與技術(shù)要求（游泳場所）》配備相應(yīng)數(shù)量的專職救生員。經(jīng)實(shí)地核查，涉事的游泳池面積約為980㎡，沒有按全域水面開放規(guī)定需配備救生觀察臺(tái)4張、救生員4名，而在事故發(fā)生期間，只安排2名救生員值班，且不在固定的觀察臺(tái)工作崗位上。

2.山莊游泳池安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作缺失。（1）山莊對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)不到位，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。（2）未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，導(dǎo)致當(dāng)班的救生員沒有嚴(yán)格履行好安全職責(zé)。（3）未檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組根據(jù)本次事故直接原因和間接原因的分析，認(rèn)定本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.農(nóng)家記憶山莊。未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在經(jīng)營期間沒有按照規(guī)定數(shù)目配備相應(yīng)的救生人員、配齊救生器材和設(shè)施，沒有按照規(guī)定落實(shí)好安全防范措施，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。其行為違反了《經(jīng)營高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目許可管理辦法》第八條、第二十四條的規(guī)定，游泳場所體育設(shè)施不符合國家標(biāo)準(zhǔn)《體育場所開放條件與技術(shù)要求第1部分：游泳場所》（GB19079.1-2013）第7條安全保障規(guī)定的有關(guān)規(guī)定和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條的規(guī)定，未制定并實(shí)施本單位的應(yīng)急預(yù)案、未定期組織生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練，違反了《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第五條和三十三條規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)以及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十九條第一項(xiàng)規(guī)定，建議由防城港防城區(qū)應(yīng)急管理局依法對農(nóng)家記憶山莊給予行政處罰。

2.吳晶作為山莊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未組織建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；安全生產(chǎn)投入不足；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一至第六款之規(guī)定。其本人和安全管理人員均不具備本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款之規(guī)定。山莊游泳池當(dāng)天開放總共面積約980平方米未按規(guī)定數(shù)量設(shè)置救生觀察臺(tái)（應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置4個(gè)觀察臺(tái)，實(shí)際設(shè)置1個(gè)觀察臺(tái)）、配備救生員（應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)配備4名具有救生員資質(zhì)的救生員，山莊僅配備2名，且事發(fā)當(dāng)天現(xiàn)場救生員不在觀察臺(tái)工作崗位上），違反了《體育場所開放條件與技術(shù)要求第1部分：游泳場所》（GB19079.1-2013）第7條安全保障規(guī)定的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。吳晶作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，違反多項(xiàng)國家相關(guān)法律法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由防城港防城區(qū)應(yīng)急管理局對吳晶處上一年（2022年）年收入百分之四十的罰款。

3.班定睿其父母安全防范意識(shí)差，未能提高戶外安全保護(hù)意識(shí)，違反《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》第十八條的規(guī)定。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于未成年人班定睿在事故中死亡，建議對其父母免于行政處罰。

4.其他法律責(zé)任。在本次事故中，如有相關(guān)的民事法律責(zé)任，建議相關(guān)當(dāng)事人依據(jù)法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發(fā)生，相關(guān)單位應(yīng)深刻吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)如下防范和整改措施：

（一）農(nóng)家記憶山莊

1.經(jīng)營者要嚴(yán)格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，依法履行安全生產(chǎn)職責(zé)，落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

2.應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)投入，完善各項(xiàng)安全設(shè)施，配備符合要求的專職救生員。

3.應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能，熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期組織演練。

（二）相關(guān)部門及屬地管理

1.防城區(qū)文旅局作為行業(yè)（領(lǐng)域）主管部門，要加強(qiáng)對經(jīng)營高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目進(jìn)行日常監(jiān)督，積極主動(dòng)與市場監(jiān)督管理局、公安局等有關(guān)部門合作，共同進(jìn)行監(jiān)督檢查。依法履行自身工作職責(zé)，強(qiáng)化監(jiān)管措施，加強(qiáng)對游泳池等體育設(shè)施的日常監(jiān)管，對監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的違法行為，要依照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。要按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全、管企業(yè)必須管安全”的要求，加強(qiáng)與地方政府及相關(guān)部門的溝通配合，督促旅游經(jīng)營者貫徹執(zhí)行安全和應(yīng)急管理的有關(guān)法律、法規(guī)，并引導(dǎo)其實(shí)施相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或者地方標(biāo)準(zhǔn)，提高其安全經(jīng)營和突發(fā)事件應(yīng)對能力。要指導(dǎo)旅游經(jīng)營者組織開展從業(yè)人員的安全及應(yīng)急管理培訓(xùn)，多種渠道組織開展旅游安全及應(yīng)急知識(shí)的宣傳普及活動(dòng)。要落實(shí)好監(jiān)管工作，確實(shí)做好該領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。

2.防城區(qū)灘營鄉(xiāng)政府要加強(qiáng)屬地管理，加強(qiáng)與相關(guān)職能部門的溝通配合，加強(qiáng)隱患排查治理，督促轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位依法經(jīng)營，配合相關(guān)部門組織開展安全生產(chǎn)“打非治違”工作，確保轄區(qū)安全發(fā)展。

3.各部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)行業(yè)和屬地管理，認(rèn)真開展生產(chǎn)安全事故的隱患排查和治理工作，確保轄區(qū)安全發(fā)展。