2024年1月31日0時(shí)20分左右，在楊浦區(qū)民府路602號(hào)T3樓，深圳市正生泰信息技術(shù)有限公司作業(yè)人員在弱電設(shè)備安裝過(guò)程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣150萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2023〕5號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件，由楊浦區(qū)人民政府授權(quán)，區(qū)應(yīng)急局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)組成深圳市正生泰信息技術(shù)有限公司“1·31”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組）展開(kāi)調(diào)查。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，分析了事故暴露出的問(wèn)題和教訓(xùn)，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員處理建議及加強(qiáng)和改進(jìn)工作措施的建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，深圳市正生泰信息技術(shù)有限公司“1·31”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.項(xiàng)目承包單位：深圳市正生泰信息技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)正生泰公司），法定代表人：張美滿(mǎn)，注冊(cè)地址：深圳市南山區(qū)南山街道荔灣社區(qū)前海路0070號(hào)泛海城市廣場(chǎng)1-C1011，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5GP03H5X，經(jīng)營(yíng)范圍：計(jì)算機(jī)電子產(chǎn)品及外部設(shè)備、通信設(shè)備、智能化安防設(shè)備的技術(shù)開(kāi)發(fā)、設(shè)計(jì)、銷(xiāo)售、技術(shù)維護(hù)；承接弱電工程、網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用工程等。

2.項(xiàng)目發(fā)包單位：上海豐彩熠熠餐飲管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)豐彩熠熠公司），法定代表人：蔣幼淳，注冊(cè)地址：上海市楊浦區(qū)國(guó)通路127號(hào)16層（集中登記地），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310110MAD0P15E6T，經(jīng)營(yíng)范圍：餐飲管理等。

（二）涉事項(xiàng)目情況

1.2023年11月28日，豐彩熠熠公司與正生泰公司簽訂《弱電系統(tǒng)工程項(xiàng)目合同》。合同約定項(xiàng)目主要內(nèi)容：弱電系統(tǒng)安裝調(diào)試，完工日期由雙方協(xié)商約定，為2023年12月20日，總工期約為20個(gè)日歷天，合同總金額為7.8529萬(wàn)元（含3%專(zhuān)票），工程地點(diǎn)為楊浦區(qū)國(guó)通路127號(hào)16層。實(shí)際施工地址民府路602號(hào)T3樓法藍(lán)斯餐廳、亞斑西餐廳。正生泰公司項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人為魯長(zhǎng)生。

2.2024年1月7日，魯長(zhǎng)生通過(guò)微信小程序發(fā)布臨時(shí)作業(yè)人員招聘信息。1月8日晚，王德進(jìn)應(yīng)聘上崗，約定工錢(qián)每天400元。王德進(jìn)基本上在夜間進(jìn)行作業(yè)，至事發(fā)前一共作業(yè)約13天。

（三）事故發(fā)生安全管理相關(guān)情況

經(jīng)調(diào)查，正生泰公司法定代表人張美滿(mǎn)系魯長(zhǎng)生岳父，實(shí)際不參與公司管理，該公司全員只有魯長(zhǎng)生一人。王德進(jìn)應(yīng)聘上崗后，正生泰公司未對(duì)其進(jìn)行書(shū)面安全教育、未發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用品、未查驗(yàn)其高處作業(yè)特種作業(yè)操作證。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年1月30日20時(shí)34分左右，王德進(jìn)與魯長(zhǎng)生在民府路602號(hào)T3法藍(lán)斯餐廳會(huì)合。21時(shí)左右開(kāi)始作業(yè)，先安裝好法藍(lán)斯餐廳外圍1個(gè)監(jiān)控、2個(gè)音箱，再去亞斑西餐廳安裝一樣的設(shè)備。大約1月31日0時(shí)20分左右，魯長(zhǎng)生在餐廳里面的門(mén)頭上，把原先布好的線(xiàn)穿到室外，由于線(xiàn)材無(wú)法穿透墻體填充物，王德進(jìn)找到鐵絲，登上餐廳門(mén)外的人字梯，準(zhǔn)備用鐵絲從外面穿透墻體填充物，幫助魯長(zhǎng)生做引線(xiàn)，作業(yè)過(guò)程中不慎從高約3米左右的人字梯摔落至地面。

（五）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

1.事故發(fā)生在上海市楊浦區(qū)民府路602號(hào)T3亞斑西餐廳。

2.事故點(diǎn)在亞斑西餐廳門(mén)口1M處，餐廳門(mén)朝向北，門(mén)口西側(cè)、北側(cè)為商業(yè)公共區(qū)域，門(mén)口東側(cè)設(shè)有室外餐飲區(qū)，鋪設(shè)有木地板。

3.室外餐飲區(qū)木地板離地面高大概15cm，室外餐飲區(qū)入口位置上倒伏有一部人字梯，人字梯兩腳支架已撐開(kāi)，大致呈東西向。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.人員傷亡情況

此次事故造成王德進(jìn)（男，35歲，貴州人）一人重傷。王德進(jìn)于事故發(fā)生后第36日死亡。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失

事故直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬(wàn)元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

1月31日1時(shí)左右，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、新江灣城街道接報(bào)后，立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)。到場(chǎng)后，王德進(jìn)已被送至長(zhǎng)海醫(yī)院救治。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，魯長(zhǎng)生撥打了“120”急救電話(huà)，120急救人員趕到后，將王德進(jìn)送至長(zhǎng)海醫(yī)院救治。魯長(zhǎng)生隨車(chē)到達(dá)長(zhǎng)海醫(yī)院后，撥打了“110”報(bào)警電話(huà)。

（三）醫(yī)療救治情況

1月31日上午，王德進(jìn)經(jīng)長(zhǎng)海醫(yī)院搶救，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)。3月7日，王德進(jìn)在長(zhǎng)海醫(yī)院死亡，長(zhǎng)海醫(yī)院出具王德進(jìn)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明》，直接死亡原因?yàn)槟X死亡、腦疝。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未按規(guī)定使用勞動(dòng)防護(hù)用品，高處作業(yè)過(guò)程中失穩(wěn)墜落，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因分析

1.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，安全管理缺失。

2.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人未對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止作業(yè)人員的違章違規(guī)行為，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）其他可能因素排除

結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)、視頻資料等，排除人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。

四、事故存在的主要問(wèn)題

1.正生泰公司未安排現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，未確保操作規(guī)程和安全措施的落實(shí)。

2.豐彩熠熠公司未落實(shí)入場(chǎng)教育與安全交底，未明確安全生產(chǎn)管理職責(zé)、義務(wù)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，未指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行檢查與協(xié)調(diào)管理。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.王德進(jìn)，正生泰公司作業(yè)人員，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免于追究責(zé)任。

2.魯長(zhǎng)生，正生泰公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議上海市楊浦區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。

六、事故主要教訓(xùn)

1.要強(qiáng)化從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，提升從業(yè)人員安全意識(shí)，必須通過(guò)多層次的安全培訓(xùn)，進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)必須了解作業(yè)安全基本特點(diǎn)、施工作業(yè)存在的危害因素、施工作業(yè)應(yīng)遵守的安全規(guī)定，促使從業(yè)人員提高自我防護(hù)意識(shí)和能力。

2.要強(qiáng)化高處作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)安全管理，安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，規(guī)范使用人字梯從事登高作業(yè)，正確佩戴、使用勞防防護(hù)用品，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。

七、事故整改和防范措施

（一）健全安全生產(chǎn)責(zé)任制

正生泰公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，必須嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法要求，切實(shí)落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程。，加強(qiáng)作業(yè)人員安全教育，強(qiáng)化員工安全意識(shí)。

（二）強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理

正生泰公司必須將安全主體責(zé)任落到實(shí)處，嚴(yán)格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中存在的問(wèn)題，教育并監(jiān)督好作業(yè)人員正確佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品，堅(jiān)決杜絕制度流于形式的問(wèn)題，安排專(zhuān)門(mén)安全管理人員，保障措施到位，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施落到實(shí)處。

（三）規(guī)范統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理

豐彩熠熠公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，落實(shí)安全要求，加強(qiáng)外來(lái)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，堅(jiān)決杜絕“以包代管、包而不管”，及時(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所存在的安全隱患及風(fēng)險(xiǎn)，明確安全生產(chǎn)管理職責(zé)、義務(wù)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，同時(shí)指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行檢查與協(xié)調(diào)管理。