?????云南某私營有限責(zé)任公司,1995年建成投入生產(chǎn),員工總數(shù)586人。共有兩條生產(chǎn)線,發(fā)生事件的生產(chǎn)線為2004年5月25日新建的新型干法窯外分解窯生產(chǎn)線,主要原料:石灰石、粘土、砂巖、硫酸渣(鐵粉),主要產(chǎn)品為普通硅酸鹽水泥,年產(chǎn)量60萬t。實行三班四運轉(zhuǎn),每班4人,分別查看球磨機(jī)、引風(fēng)機(jī)、提升機(jī)、機(jī)修工。工廠生產(chǎn)至今未發(fā)生過類似事件。

????1　事故經(jīng)過及調(diào)查

????事發(fā)車間為生料車間,內(nèi)置一生料球磨機(jī)及一提升機(jī)(約高10 m),生料球磨機(jī)上有一伸向屋頂外的引風(fēng)機(jī),本起事件發(fā)生在磨尾提升機(jī)下(檢查衛(wèi)生積灰情況)。

????事發(fā)當(dāng)天的23時20分左右,均在生料車間的5名工人分別從事查看球磨機(jī)、引風(fēng)機(jī)、提升機(jī)、機(jī)修工工作,提升機(jī)底距地面約3~4 m高,坑底與地面之間的水泥臺階是工人上下的唯一通道,四周墻壁磚混結(jié)構(gòu)無通風(fēng)開口,按慣例下班前到磨尾提升機(jī)底清掃積塵,準(zhǔn)備交班;其中2名工人到坑底打開斗式提升機(jī)側(cè)門,往提升機(jī)內(nèi)倒積灰時,見有粉塵沿門飄出,同時聞到難以形容的嗆鼻氣味及窒息感,急忙返回,并告知同事情況,認(rèn)為是提升機(jī)底空氣不足,于是用從空壓機(jī)通風(fēng)管道(直徑為1 cm左右)向提升機(jī)底吹氣,間隔約5 min后,另1人再次下到提升機(jī)底,欲關(guān)上剛才2人打開后的而未關(guān)閉的兩扇提升機(jī)側(cè)門,剛下去上面的人員聽到機(jī)底有人跌到的聲音,在上面的3人及來接夜班的1人聞聲下去救人,其中2人尚未下至機(jī)底,即感四肢酸軟、氣不夠用,及時艱難地依欄桿返回,其余3人(包括接夜班的1人)未能返回。廠里接到有人中毒報告后,組織相關(guān)人員搶救機(jī)底人員;23:30時許,幾名中毒人員相繼被拾到地面,由120急救中心送往當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院進(jìn)行搶救,23:55時,其中3人確認(rèn)當(dāng)場死亡。返回上面的兩人轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科救治。

????調(diào)查中發(fā)現(xiàn),該廠事發(fā)當(dāng)天,打雷下大雨致停電停機(jī),停機(jī)15 h后再次開機(jī),重新點火,旋窯溫度低,處于還原狀態(tài),使燒窯余熱尾氣中的硫化物、氮氧化物、碳氧化合物等氣體含量較高;另一方面生料磨機(jī)的生料是利用燒窯的余熱尾氣(廢氣)加熱(正常情況下,余熱尾氣順著排放管道及生料磨機(jī)上的引風(fēng)機(jī)排出),停電停機(jī)后,燒窯尾氣(廢氣)順著管道流入生料磨機(jī)和提升機(jī),且停機(jī)后一直未予通風(fēng)處理;生料磨機(jī)上的引風(fēng)機(jī)也因停電未重新啟動運轉(zhuǎn);當(dāng)打開提升機(jī)下部的門時溢出的大量燒窯的余熱尾氣是導(dǎo)致本次中毒的直接原因。

????2　臨床資料及中毒情況

????未返回的3人確認(rèn)當(dāng)場死亡。入院的兩人感頭昏、咳嗽、呼吸困難、惡心、四肢酸軟無力、扶入病房,無意識障礙;生命體征相對平穩(wěn),四肢肌力稍減弱(Ⅳ+),生理反射存在,病理反射未引出,入院后進(jìn)行了3大常規(guī)、肝腎功能、X-胸片、頭部CT檢查,以疑似一氧化碳中毒收入院;同時給予對癥治療,2人情況平穩(wěn),正在治療中。

????根據(jù)5名患者的職業(yè)史、死亡人員情況及住院2名患者的臨床癥狀、體征及實驗室檢查和現(xiàn)場調(diào)查情況、同工種人員群體發(fā)病情況,結(jié)合臨床癥狀、體征及實驗室檢查,符合急性硫化氫中毒的表現(xiàn);診斷醫(yī)師討論認(rèn)為5名患者為吸入硫化氫引起的急性中毒。其中3人為短時吸入高濃度硫化氫引起“閃電樣”死亡;另外2人引起不同程度的中毒。經(jīng)對癥治療及入院觀察1周后,痊愈出院。