胸腔穿刺術(shù)?
1. 目的?
常用于檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿，或?yàn)榱藴p輕積液所致的壓迫癥狀和預(yù)防胸膜粘連。?
2.適應(yīng)癥?
(一)抽液幫助臨床診斷，以明確病因。
(二)放液：?
1)結(jié)核性滲出性胸膜炎積液過(guò)久不吸收或發(fā)熱持續(xù)不退者；
2)肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者；
3)外傷性血?dú)庑?。?br />
(三)胸腔內(nèi)注入藥物。
3.操作方法
(一)對(duì)精神緊張的病員，在胸穿前半小時(shí)給小量鎮(zhèn)靜劑或可待因003g，囑患者術(shù)中避免咳嗽和轉(zhuǎn)動(dòng)。?
(二)囑病員反坐在靠背椅上，面朝椅背，雙手平放在椅背上緣，頭伏于前臂上。病重不能起床者，取半坐半臥位，可行側(cè)胸穿刺。
(三)可選擇胸部叩診最實(shí)的部位為穿刺點(diǎn)。如有大量積液，可任選肩胛骨下第七至第九肋之間隙、腋中線(xiàn)第六或第七肋間隙、腋前線(xiàn)第五肋間隙。包裹性積液可結(jié)合X線(xiàn)或超聲波檢查決定。
(四)以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮膚后，術(shù)者須戴口罩及無(wú)菌手套，蓋上消毒洞巾，然后在穿刺點(diǎn)肋間的下肋骨上緣注入適量的1%普魯卡因溶液，深達(dá)胸膜。?
(五)左手食指和中指固定住穿刺點(diǎn)皮膚，將針尾套上有橡皮管和附有鉗子的穿刺針沿肋骨上緣慢慢刺入，待覺(jué)得胸膜壁層被穿過(guò)，針頭抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去鉗子，抽吸胸腔內(nèi)積液，盛在消毒量杯中，以便記錄和化驗(yàn)。?
(六)放液畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，用膠布固定。
4.注意事項(xiàng)?
(一)放液不要過(guò)多、過(guò)速，一般第一次不要超過(guò)600ml，以后每次不要超過(guò)1000ml，診斷性抽液50—100ml即夠。
(二)穿刺和抽液時(shí)，應(yīng)隨時(shí)防止空氣進(jìn)入胸腔。?
(三)術(shù)中不斷觀察病員，如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感和劇烈疼痛、昏倒等胸膜過(guò)敏現(xiàn)象，或連續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過(guò)多現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止放液，并注射1∶1000腎上腺素0.3—0.5ml。
人工呼吸術(shù)?
1.目的?
人工呼吸術(shù)是在病人呼吸受到抑制或停止，心臟仍在跳動(dòng)或停止時(shí)的急救措施。此時(shí)以借助外力來(lái)推動(dòng)隔肌或胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)，使肺中的氣體得以有節(jié)律的進(jìn)入和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進(jìn)而為自主呼吸的恢復(fù)創(chuàng)造條件，力爭(zhēng)挽救生命。
2.適應(yīng)癥?
(一)溺水或電擊后呼吸停止。?
(二)藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類(lèi)中毒。?
(三)外傷性呼吸停止，如頸椎骨折脫位，壓迫脊髓者。
(四)呼吸肌麻痹，如急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，嚴(yán)重的周期性麻痹等。?
(五)顱內(nèi)壓增高，發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。?
(六)麻醉期中麻醉過(guò)深，抑制呼吸中樞，或手術(shù)刺激強(qiáng)烈，發(fā)生反射性呼吸暫停，或使用肌肉松弛藥后。?
3.方法?
人工呼吸的方法甚多，但以口對(duì)口呼吸及人工加壓呼吸效果最好。故在呼吸停止、尤其是循環(huán)驟停的搶救中，應(yīng)首先選用。?
術(shù)前措施：施術(shù)前應(yīng)迅速檢查，消除患者口腔內(nèi)之異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道暢通。?
(一)口對(duì)口人工呼吸法：此法簡(jiǎn)單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內(nèi)氣壓，提供較多的潮氣量(每次約500—1000ml)，而且還可以根據(jù)術(shù)者的感覺(jué)，識(shí)別通氣情況及呼吸道有無(wú)阻塞。同時(shí)，該法還便于人工呼吸術(shù)及心臟按壓術(shù)的同時(shí)進(jìn)行。?
1)操作步驟：?
(1)病人仰臥，術(shù)者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。
(2)用托下頜的拇指翻開(kāi)病人的口唇使其張開(kāi)，以利吹氣。
(3)于病人嘴上蓋一紗布或手絹(或不用)，另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。?
(4)術(shù)者深吸一口氣后，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部升起為止。?
(5)吹氣停止后，術(shù)者頭稍向側(cè)轉(zhuǎn)，并松開(kāi)捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現(xiàn)呼吸動(dòng)作，病人肺內(nèi)的氣體則自行排出。?
(6)按以上步驟反復(fù)進(jìn)行，每分鐘吹氣14—20次。
2)注意事項(xiàng)：?
(1)術(shù)中應(yīng)注意患者之呼吸道通暢與否。?
(2)人工呼吸的頻率，對(duì)兒童嬰兒患者可酌情增加。?
(3)吹氣的壓力應(yīng)均勻，吹氣量不可過(guò)多，以500—1000ml為妥。用力不可過(guò)猛過(guò)大，否則氣體在氣道內(nèi)形成渦流，增加氣道的阻力，影響有效通氣量；或者因壓力過(guò)大，有使肺泡破裂的危險(xiǎn)，以及將氣吹入胃內(nèi)發(fā)生胃脹氣。?
(4)吹氣時(shí)間忌過(guò)短亦不宜過(guò)長(zhǎng)，以占一次呼吸的三分之一為宜。 (5)如遇牙關(guān)緊閉者，可行口對(duì)鼻吹氣，方法同上，但不可捏鼻而且宜將其口唇緊閉。?
(二)舉臂壓胸法：此法也是較為簡(jiǎn)單有效的方法。病人潮氣量可達(dá)875ml，僅次于口對(duì)口呼吸法。?
(1)病人仰臥，頭偏向一側(cè)。肩下最好墊一塊枕頭。?
(2)術(shù)者立(或跪)在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關(guān)節(jié)處，將上臂拉直過(guò)頭，病人胸廓被動(dòng)擴(kuò)大形成吸氣，待2—3秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側(cè)方向肋弓部約2秒鐘，此時(shí)胸廓縮小，形成呼氣。依此反復(fù)施行。
2)注意事項(xiàng)：?
(1)病人應(yīng)臵于空氣流通之處。
(2)病人衣服須松解，但應(yīng)避免受涼。?
(3)如病人口中有嘔吐、血液、痰液等，應(yīng)迅速予以清除；有義齒者，應(yīng)當(dāng)取出。必要時(shí)，將其舌以紗布包住拉出，以免后縮阻塞呼吸道。? (4)呼吸速度，以14—16次/分為宜，節(jié)律均勻。
(5)壓胸時(shí)壓力不可過(guò)大，以免肋骨骨折。
(三)仰臥壓胸人工呼吸法：?
1)患者仰臥，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側(cè)。
2)術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。?
3)如此有節(jié)奏地進(jìn)行，每分鐘按壓18—24次為宜。
(四)俯臥壓背人工呼吸法：?
1)患者俯臥頭向下略低，面轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂前伸過(guò)頭。
2)施術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者背部?jī)蓚?cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，壓迫背部下后方兩側(cè)。每分鐘18—24次。 注：壓胸或壓背呼吸法過(guò)去常用，但因潮氣量很小，其效果遠(yuǎn)較口對(duì)口及舉臂壓胸呼吸法為差，故目前已很少用。?
(五)膈神經(jīng)刺激法，應(yīng)用毫針及電子儀器刺激膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮，從而達(dá)到節(jié)律性呼吸的目的。?
方法：以一寸半毫針刺入膈神經(jīng)刺激點(diǎn)。該點(diǎn)位于胸鎖乳突肌前沿的中點(diǎn)，頸總動(dòng)脈搏動(dòng)處，亦即人迎穴部位，向下方刺達(dá)橫突再退出少許，接上68型治療儀，以?xún)蓚?cè)人迎穴作為一對(duì)電極。也可在人迎穴旁再插一毫針，與人迎穴作為一對(duì)電極，兩側(cè)共兩對(duì)電極。一般治療儀的Ⅱ、Ⅲ頻率，通電后即出現(xiàn)膈式呼吸。呼吸頻率及深淺，可通過(guò)調(diào)節(jié)強(qiáng)度的旋鈕來(lái)控制。?
(六)加壓人工呼吸法：常用的有以下兩種：?
1)簡(jiǎn)易呼吸器法：簡(jiǎn)易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分組成。呼吸囊由內(nèi)外兩層構(gòu)成，內(nèi)層是泡沫塑料，外層是由特制的乳膠制造的。呼吸囊有彈性，擠壓后能自動(dòng)恢復(fù)原形。呼吸囊入口處裝有單向進(jìn)氣活瓣相接，擠壓時(shí)空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一活瓣，放松囊時(shí)進(jìn)入空氣；其前出口處與另一氣活瓣相接。擠壓時(shí)空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一側(cè)管，可接氧氣；呼吸活瓣處亦裝有一側(cè)管，可與面罩、氣管插管或氣管切開(kāi)套管相連，擠壓呼吸囊時(shí)，使病人吸入空氣(或氧氣)；放松呼吸囊時(shí)則呼氣，并通過(guò)呼吸活瓣而排至大氣中。本法一次擠壓可有500—1000ml的空氣進(jìn)入肺。簡(jiǎn)易呼吸器輕巧便于攜帶，特別適用于現(xiàn)場(chǎng)搶救及基層醫(yī)療單位。? 2)空氣麻醉機(jī)法：空氣麻醉機(jī)的構(gòu)造有面罩、螺紋管、呼吸囊、單向的吸入及呼出活瓣。應(yīng)用時(shí)用面罩罩住病人的口鼻，托起下頜，有節(jié)律地(14—16次/分)擠壓折疊風(fēng)箱即可達(dá)到加壓人工呼吸的目的，每次擠壓可進(jìn)入氣體500—1500ml。亦可將銜接管接壓氣管插管或氣管切開(kāi)套管上行加壓呼吸，效果很好。?
腹腔穿刺術(shù)?
1.目的?
采取腹水標(biāo)本常規(guī)化驗(yàn)、培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、染色體檢查等以助診斷和鑒別診斷，或注入藥物以進(jìn)行治療和抽改腹水以減輕癥狀。?
2.禁忌癥?
(一)結(jié)核性腹膜粘連時(shí)不可穿刺。?
(二)疑有卵巢囊腫或多房性包蟲(chóng)病可能者不能穿刺。
(三)肝昏迷者不可穿刺。
3.操作步驟?
(一)穿刺前排空小便，患者作臥位或坐位。
(二)穿刺點(diǎn)一般在臍、髂前上棘連線(xiàn)外1/3和中1/3交點(diǎn)，或臍與恥骨之間腹白線(xiàn)中點(diǎn)旁4—5cm處(通常選用左側(cè))。
(三)常規(guī)局部消毒鋪洞巾和局麻。?
(四)以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、針?shù)h阻力消失時(shí)，可用針筒抽取或引出少許腹水于消毒試管中備驗(yàn)。然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如試驗(yàn)穿刺，用50ml注射器連于1號(hào)針頭上，自麻醉點(diǎn)刺入，抽50—100ml。?
(五)放液完畢，拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，以膠布固定。大量放液后需用多頭帶將腹部包扎。?
4.注意事項(xiàng)?
(一)放腹水速度要慢。消毒前，以寬布帶縛于上腹部。當(dāng)腹水流出時(shí)，將布帶漸拉緊，以免腹內(nèi)壓突然下降，引起內(nèi)臟血管擴(kuò)張發(fā)生休克。? (二)放腹水前后測(cè)血壓、腹圍，復(fù)查腹部體征，以便觀察病情變化。? (三)放腹水過(guò)程中，注意患者脈搏、血壓，若有面色蒼白、出冷汗、心慌，應(yīng)立即停止抽液，并作相應(yīng)處理。?
(四)大量放腹水可引起休克或昏迷、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白質(zhì)丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液。初步放液一般不宜超過(guò)3000ml，以后每次不可超過(guò)5000ml。 但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。?
(五)腹腔注射藥物要慎重，很多藥物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四環(huán)素為妥。?
(六)放腹水時(shí)若流不出，可將穿刺針稍移動(dòng)或稍變動(dòng)體位。
(七)腹穿后平臥休息，使腹穿孔向上，以免腹水繼續(xù)漏出。
(八)注意無(wú)菌操作，以免腹腔感染。?
骨髓穿刺術(shù)??
1.目的?
(一)診斷方面：各種白血病、原發(fā)性貧血癥、血小板減少性紫瘢、多發(fā)性骨髓瘤、黑熱病、瘧疾、傷寒、敗血癥等疾病的診斷和鑒別診斷。? (二)治療方面：作為藥物或多量液體的輸入途徑。如葡萄糖、生理鹽水、血漿、血液、骨髓、青霉素等藥的輸入。?
2.適應(yīng)癥?
(一)血液病時(shí)觀察骨髓以指導(dǎo)治療。?
(二)急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲(chóng)病如黑熱病、瘧疾病等，當(dāng)診斷需要時(shí)，可作骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片找寄生蟲(chóng)。
(三)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。
3.禁忌癥 血友病者忌骨穿。
4.操作步驟?
(一)髂前上棘穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為此處骨面較寬平，易固定且安全，唯骨質(zhì)較硬，施術(shù)時(shí)較費(fèi)勁，此部位最常用。?
1)病員仰臥，有明顯腹水或肝脾極度腫大致腹部非常膨隆者，可取半側(cè)臥位。
2)在髂前上棘后約1cm處為穿刺點(diǎn)，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪洞巾。?
3)用1%普魯卡因局部麻醉，深達(dá)骨膜。
4)將骨穿針的固定器固定于離針尖15cm處。?
5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面?zhèn)?，捏緊皮膚，右手持穿刺針與骨面垂直，邊旋邊推進(jìn)約1、5cm，一般可達(dá)骨髓腔。否則，可謹(jǐn)慎再鉆入少許，拔出針芯，以10ml注射器吸取骨髓液約0、2—0、3ml，制髓片5—10張。如穿刺針已進(jìn)入骨髓腔而抽不出骨髓液時(shí)，可能因針腔被骨屑或骨膜片堵塞，此時(shí)可重新插上針芯，再深鉆一些或旋90°或270°，見(jiàn)針芯 有血跡時(shí)，再試抽取。?
6)取得標(biāo)本后，將穿刺針連同針芯一并拔出，以手指按壓2—3分鐘，蓋上消毒紗布，并以膠布固定。?
(二)髂后上棘穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)者在病人背后操作，可使病人減少恐懼；此處骨松質(zhì)較厚，骨髓液量多，不但穿透機(jī)會(huì)少，且易成功。 病人俯臥或仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨兩側(cè)；或以髂骨上緣下6—8cm、脊柱旁開(kāi)2—4cm之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。穿刺方向應(yīng)與背面垂直并稍向外側(cè)傾斜，余同髂前上棘穿刺。?
(三)脊椎棘突穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為安全且可減少病人恐懼，缺點(diǎn)為穿刺點(diǎn)面積太小，不易準(zhǔn)確刺入。?
病人取俯臥或前伏姿勢(shì)或反坐于椅上(同坐位胸穿)，? 穿刺點(diǎn)在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之頂點(diǎn)或旁側(cè)。注意穿刺方向因部位而異；如穿刺點(diǎn)為第十一、十二胸椎棘突頂點(diǎn)，穿刺針應(yīng)與脊柱成45°—60°角(因該二棘突在病人站立時(shí)向下后方)；如穿刺點(diǎn)為第一腰椎，則可與脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，當(dāng)與棘突成45°角，余同髂前上棘穿刺。?
(四)胸骨穿刺：優(yōu)點(diǎn)為骨面平薄，骨髓液較豐富，能比較正確地反映骨髓增生情況，當(dāng)其它部位穿刺失敗時(shí)，可盡量采用此法。缺點(diǎn)為其后方有心臟和大血管，手術(shù)不慎，危險(xiǎn)較大，且易引起病人恐懼。 病人取仰臥位，用枕頭將胸部稍墊高。穿刺部位在第一或第二肋間的胸骨中線(xiàn)上。針尖長(zhǎng)度應(yīng)固定在1cm左右(小兒02—06cm)，左手食、拇指按定胸骨兩側(cè)，右手將針垂直刺入穿刺點(diǎn)皮膚達(dá)骨膜，然后使針與胸骨成30°—45°角慢慢旋入骨內(nèi)，用力勿過(guò)猛以免穿透骨內(nèi)板，待針尖阻力減低，即達(dá)髓腔，再旋穿刺針尖斜面向下，進(jìn)行抽吸。注意穿刺深度最多不可超過(guò)15cm，余同髂前上棘穿刺。?
5.注意事項(xiàng)?
(一)術(shù)前應(yīng)作凝血時(shí)間檢查，有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。 (二)注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血。
(三)穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后，避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷。
(四)涂片時(shí)抽吸髓液量勿過(guò)多，以免被周?chē)♂專(zhuān)敉瑫r(shí)得作細(xì)胞計(jì)數(shù)或培養(yǎng)者，應(yīng)在涂片抽液后，再次抽1—16ml，不可兩次做一次抽吸。?
(五)骨髓液抽出后，應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快凝固使涂片失敗。? 心包穿刺術(shù)??
目的：???
1、明確心包積液的病因。???
2、抽取心包積液，以解除填塞癥狀。??
3、心包腔內(nèi)注入藥物。??
適應(yīng)癥：????
心包腔穿刺術(shù)常用于判定積液的性質(zhì)與病原；有心包填塞時(shí)，穿刺抽液以減輕癥狀；化膿性心包炎時(shí)，穿刺排膿、注藥???
用物準(zhǔn)備：???
常規(guī)消毒治療盤(pán)；無(wú)菌心包穿刺包，內(nèi)有心包穿刺針（針座接膠管），5毫升和50毫升注射器，7號(hào)針頭，血管鉗，洞巾，紗布；其它用物如1%普魯卡因，無(wú)菌手套，試管，量杯等；備用心電圖機(jī)，搶救藥品，心臟除顫器和人工呼吸器。??
操作方法：???
1、術(shù)前作普魯卡因皮試。向病人說(shuō)明穿刺目的，消除緊張情緒，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。???
2、病人取半臥位，檢查血壓和心率，并作記錄。??
3、穿刺部位：???
（1）劍突下與左肋緣相交的夾角處；???
（2）左側(cè)第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)1—2厘米處。???
4、常規(guī)皮膚消毒，打開(kāi)穿刺包及無(wú)菌手套，協(xié)助醫(yī)師穿刺。???
5、術(shù)者鋪巾，局麻后，持穿刺針并用血管鉗夾緊膠管按選定部位及所需方向緩慢推進(jìn)。當(dāng)刺入心包腔時(shí)，感到阻力突然消失，并有心臟搏動(dòng)感，即固定針頭，助手協(xié)助抽液。???
6、抽液完畢，若需注入藥物，將事先準(zhǔn)備好的藥物注入后拔出穿刺針，局部蓋以紗布，用膠布固定。??
注意事項(xiàng)：???
1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。因此術(shù)有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并應(yīng)在心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺，較為安全。???
2．術(shù)前須進(jìn)行心臟超聲檢查，確定液平段大小與穿刺部位，選液產(chǎn)段最大、距體表最近點(diǎn)做為穿刺部位，或在超聲顯像指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺抽液更為準(zhǔn)確、安全。??
3．術(shù)前應(yīng)向患者作好解釋?zhuān)檻]，并囑其在穿刺過(guò)程中切勿咳嗽或深呼吸。術(shù)前半小時(shí)可服安定10mg與可待因0.03g。???
4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神經(jīng)原性休克。???
5．抽液量第一次不宜超過(guò)100-200ml,以后再抽漸增到300-500ml。抽液速度要慢，過(guò)快、過(guò)多，使大量血回心可導(dǎo)致肺水腫。???
6．如抽出鮮血，立即停止抽吸，并嚴(yán)密觀察有無(wú)心包填塞出現(xiàn)。?? 7．取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。???
8．術(shù)中、術(shù)后均需密切觀察呼吸、
?
