為加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，配合我科《皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法》的貫徹實(shí)施。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》和《博州人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作指控標(biāo)準(zhǔn)》等文件的精神，結(jié)合我科實(shí)際,制定醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)扣分扣獎(jiǎng)辦法如下：
第一條 門診病歷、處方及申請單
1、門、急診病歷書寫不規(guī)范，簽名不能辨認(rèn)的；
2、處方書寫不規(guī)范的；
3、特殊病人及小兒輸液未注明滴數(shù)的；
4、申請單書寫不規(guī)范，缺項(xiàng)目、缺診斷的。
第二條 病案首頁
1、病案首頁漏寫或不規(guī)范書寫診斷的；
2、病案首頁漏填病理或過敏藥欄的；
3、病案首頁病案質(zhì)量欄缺質(zhì)控員手寫簽名的；
4、病案首頁無本院醫(yī)生簽名的。
第三條 出院小結(jié)
1、出院小結(jié)書寫不規(guī)范或無手寫簽名的；
2、缺患者入院時(shí)癥狀、體征的記錄以及出院時(shí)該癥狀、體征的轉(zhuǎn)歸記錄的；
3、出院小結(jié)中未記錄主要治療方案及主要藥物的；
4、整段拷貝病歷中的內(nèi)容或者與診斷、治療不相關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果的;
5、出院小結(jié)中漏記病理診斷或缺“追蹤病檢結(jié)果”的。
第四條 住院志
1、入院超過72小時(shí)上級醫(yī)師仍未審閱大病歷的(≥2份則扣科室管理分0.2分)；
2、病歷缺門診重要陽性檢查結(jié)果，或書寫不規(guī)范、不完整的；
3、病歷漏記或錯(cuò)記重要體征的；
4、大病歷書寫不規(guī)范,主訴未導(dǎo)出第一診斷，未書寫專科內(nèi)容及診斷依據(jù)的；
5、診斷書寫不規(guī)范、不完整、排序有缺陷，或者缺伴發(fā)疾病及并發(fā)疾病診斷的；
6、與本次住院疾病相關(guān)的體檢項(xiàng)目不充分的，與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目不充分的；
7、無醫(yī)師簽名或無陳述者簽名的。
第五條 病程記錄
1、診斷依據(jù)記錄不規(guī)范、不完整的；
2、診療計(jì)劃無針對性、無具體內(nèi)容的；
3、病程記錄無手寫簽名或未如實(shí)記錄患者重要體征，未及時(shí)記錄患者病情變化的；
4、陽性檢查結(jié)果無分析及處理措施的；
5、停止或更改醫(yī)囑在病程中無反應(yīng)的；
6、診斷不明確缺鑒別診斷和進(jìn)一步具體檢查意見的；
7、病程中未反應(yīng)會(huì)診意見的；
8、上級醫(yī)師（含帶教老師）未及時(shí)冠簽的；
9、上級醫(yī)師及主任查房未按要求書寫,無病情分析、無具體指導(dǎo)意見的；
10、無術(shù)者術(shù)前查房或手術(shù)指征記錄，或手術(shù)指征和治療方案分析無針對性的；
11、術(shù)前查房及討論記錄缺術(shù)前異常檢查結(jié)果記錄和分析，未記錄所采取的診療措施的；
12、術(shù)后首次病程記錄或手術(shù)記錄缺?？苾?nèi)容，漏記重要治療及觀察內(nèi)容的；
13、術(shù)后未連續(xù)書寫三次查房記錄(含一次上級醫(yī)師查房記錄)的；
14、有創(chuàng)操作記錄或各種知情同意書書寫不規(guī)范的；
15、搶救記錄內(nèi)容有缺陷的；
16、死亡、疑難病例討論未按要求書寫或討論本中內(nèi)容及意見未及時(shí)在病程中反應(yīng)的。
第六條 會(huì)診記錄
1、會(huì)診醫(yī)生未簽名或書寫不規(guī)范；會(huì)診申請單未記錄會(huì)診目的及理由的；
2、會(huì)診醫(yī)生不認(rèn)真書寫或缺會(huì)診意見，會(huì)診記錄缺診斷、意見不具體、或字跡潦草，難以辨認(rèn)的；
3、 住院醫(yī)師會(huì)診的(急會(huì)診除外,違反此條扣科室主任0.2分)。
第七條 醫(yī)囑
1、醫(yī)囑書寫不規(guī)范或者代簽名的(≥2處則扣科室管理者0.2分)；
2、醫(yī)囑無本院醫(yī)生手寫簽名的；
3、開醫(yī)囑時(shí)間與醫(yī)囑的實(shí)際時(shí)間不相符或時(shí)間錯(cuò)誤的(搶救病例除外)。
第八條 檢驗(yàn)單
1、檢驗(yàn)報(bào)告單貼錯(cuò)病歷，檢驗(yàn)報(bào)告單書寫不規(guī)范、缺項(xiàng)目、缺診斷的；
2、檢驗(yàn)報(bào)告單未在24小時(shí)內(nèi)粘貼在病歷上的；
3、歸檔病歷遺失檢驗(yàn)報(bào)告單的；
4、病檢結(jié)果未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸檔。
第九條 交接班報(bào)告
1、交接班記錄每少記一次的(≥2次則扣科室管理者0.2分)；
2、交接班漏簽名或時(shí)間的；
3、危重病人學(xué)生代書寫交班、代簽名的(≥2處則扣科室管理者0.2分)；
第十條 病歷歸檔
1、病歷晚歸檔＞3天的；
2、不按時(shí)報(bào)出院病歷數(shù)的。
第十一條 皮膚科相關(guān)檢驗(yàn)人員管理
1、 不按時(shí)發(fā)送報(bào)告單的；
2、 檢查報(bào)告單缺專業(yè)描述及專業(yè)診斷提示的；
3、 檢查報(bào)告單書寫不規(guī)范,缺簽名、缺時(shí)間的。
第十二條 院感、公衛(wèi)
1、 一類手術(shù)切口感染率＞5%的(≥2份則扣科室管理者0.2分)；
2、 遲報(bào)傳染病疫情卡的。
第十三條 凡違反上述條款之一者,每人次扣當(dāng)事人20元。上述條款每累積達(dá)五次者，則按《皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法》（試行）第十二條記當(dāng)事人1分。
第十五條 歸檔病歷為乙級病歷的，扣個(gè)人100元。
第十六條 本辦法由皮膚科質(zhì)量與安全控制小組負(fù)責(zé)解釋,自十一月一日起試行。