??????? 今年第1季度，某公司所管船舶發(fā)生了6起工傷事故，同期相比有大幅度的增加，事故發(fā)生率的大幅上升，給公司的安全管理造成了被動。在對這些事故進行分析歸納時可以發(fā)現(xiàn)，這些事故的發(fā)生都是由于船員在執(zhí)行操作過程中，沒有嚴(yán)格按照體系文件的要求和本船的單船操作規(guī)程規(guī)定的要求，認(rèn)真做好必要的安全防范措施而導(dǎo)致的?，F(xiàn)就對其中一起比較典型的工傷事故進行分析來說明保證體系在船舶有效運行的重要性。
??????? 一、事故情況
??????? 3月中旬某日，公司所管船“Y”輪在長江口錨地待泊。當(dāng)日甲板部工前會上布置的其中一項工作，就是安排木匠和水手更換貨艙內(nèi)部分損壞的照明燈。0915時，一名水手和木匠在更換多個貨艙照明燈期間，當(dāng)木匠更換到最后一個貨艙的照明燈時昏迷在第二平臺；水手發(fā)現(xiàn)后馬上通知大副，大副到達(dá)現(xiàn)場后在沒有采取任何有效的安全措施就匆忙下貨艙施救木匠，因缺氧并吸入一氧化碳中毒摔下貨艙。事故發(fā)生后船長及時安排其他人員施救并立即報告公司，公司獲悉后馬上聯(lián)系救助直升飛機到船進行救助。傷員救到醫(yī)院后經(jīng)檢查木匠傷勢較輕，在醫(yī)院做高壓氧艙治療；大副二肺少許滲透性病變，左顴骨及左上頜竇前壁骨折。
??????? 事后分析，幸虧公司采取救助措施迅速、及時，才沒有造成更大的危險和人身安全。如果在海上航行離岸較遠(yuǎn)，直升機不能及時將傷員救回，時間拖的較長，傷員缺氧時間較長，就會產(chǎn)生更為嚴(yán)重和可怕的后果。
??????? 二、事故分析
??????? 公司SMS文件《船舶貨運管理規(guī)定》“附件 一”中《幾種特殊貨物裝載須知》明確指出貨物“煤”的危險性。煤可產(chǎn)生甲烷，它是一種無味的易燃?xì)怏w。如果空氣中含有5%-15%的甲烷，可被明火或火星點燃。在這種情況下安排更換照明，存在潛在的火災(zāi)、爆炸事故隱患。另外，進入封閉貨艙工作前，沒有按照SMS文件《進入封閉艙室作業(yè)須知》規(guī)定先檢測氧氣含量是否正常，若氧氣含量不足則不允許下大艙工作，如果緊急情況下一定要大艙工作，則必須采取有效防護措施，保證人身安全，如佩帶空氣呼吸器等。本起事故中施救人員發(fā)現(xiàn)有人倒下需施救時，作為甲板部的部門負(fù)責(zé)人大副擔(dān)任施救人員根本未意識到是含氧量不足，也未穿戴防護裝備便盲目下貨艙施救，導(dǎo)致人員接連中毒和受傷。
??????? 該起事故經(jīng)事后分析，我們認(rèn)為3月份后船舶在北方港口裝載的煤炭到南方港口后，由于天氣逐漸轉(zhuǎn)暖，使煤炭里的甲烷得到揮發(fā)，另外大艙內(nèi)滿載，使大艙內(nèi)的自由空間很小，被揮發(fā)出來的甲烷氣體充滿自由空間，氧氣含量被甲烷氣體完全置換已無氧氣或者氧氣含量明顯低于正常值，從而導(dǎo)致了人到大艙就昏迷事故的發(fā)生。
??????? 三、事故類別
??????? 該起工傷為中毒和窒息事故，屬于操作人員缺乏安全知識而引起的，在施救過程中施救人員也沒有對此進行分析就倉促下大艙搶救，屬于違章操作導(dǎo)致的事故。
??????? 四、事故教訓(xùn)
??????? （一）反映出船舶部分人員對設(shè)備操作規(guī)程不熟練，在實際操作中未有效布置并采取必要的防護措施就盲目動手。因此要求船長應(yīng)真正負(fù)起船舶安全責(zé)任，部門長應(yīng)認(rèn)真落實好日常安全生產(chǎn)措施，安全員要加強現(xiàn)場監(jiān)管力度和安全跟蹤職能，并動員全體員工加強自身檢查和相互提醒，在日常操作中嚴(yán)格把關(guān)，做到對每個操作規(guī)程和環(huán)節(jié)層層監(jiān)控，從思想上提高安全防范意識、行動上多方控制，從而形成“安全大家管、人人有責(zé)任”的良好的安全氛圍。
??????? （二）船員在加強自身業(yè)務(wù)技能學(xué)習(xí)和對所管設(shè)備維護保養(yǎng)的同時，主要負(fù)責(zé)人也應(yīng)加強船員現(xiàn)場培訓(xùn)和實操演練，有針對性的做好船員技術(shù)指導(dǎo)和管理督導(dǎo)。
????????? （三）完善工前會制度，在布置進行任何設(shè)備操作、檢修和日常維護保養(yǎng)前，應(yīng)按照體系文件要求和安全操作要點，布置必要的防護措施。嚴(yán)格按照規(guī)定要求穿戴勞動用品，攜帶必要的輔助工具，并按照具體操作步驟做好每一步工作。
??????? （四）核查本船各類設(shè)備的單船操作文件是否存在漏洞，具體操作步驟是否存在安全隱患，進行補充、修訂和完善，同時組織培訓(xùn)。
??????? 對于“Y”輪事故，公司管船部門在對該事故進行分析時提到：該起事故是由船員進入貨艙調(diào)換照明燈泡而引起的，以前該輪也多次進行這樣的操作，同類型船舶由于航行中船體抖動較大，照明燈泡極易損壞，調(diào)換次數(shù)頻繁，操作時也存在不通風(fēng)，不測氧等違章現(xiàn)象。這樣的違章作業(yè)，以前并沒有發(fā)生事故和險情，所以大家的安全意識淡薄了，警惕性沒有了，把違章作業(yè)變成了正常操作。事故的發(fā)生再次敲響了安全警鐘，違章可能有僥幸，但安全的隱患就在身邊，事故隨時發(fā)生。
??????? 公司SMS文件中對人員進入封閉艙室和貨艙都有明確的規(guī)定，嚴(yán)格按照文件要求操作，類似事故便可避免。道理很簡單，事故發(fā)生后，當(dāng)事人也很明了這些道理，但為何還有事故發(fā)生呢？這一問題值得我們深思。按SMS文件操作，成為船舶作業(yè)的良好習(xí)慣，是我們一直要堅持的工作，反復(fù)的培訓(xùn)、教育、監(jiān)督、指導(dǎo)就是圍繞這一工作的努力。為此，管船部門已將此次事故通報所管船舶，吸取教訓(xùn)，對照檢查，按章操作。
??????? 為了吸取往年年終和年初階段工傷事故較為多發(fā)的現(xiàn)象，公司管船部門自去年底開始開展了防工傷專項治理活動。主要措施有：一是利用崗前培訓(xùn)的機會，并要求船舶利用月度安全例會的機會，持續(xù)加強船員安全意識教育。二是下發(fā)《關(guān)于切實做好2011年預(yù)防船員工傷工作的通知》，要求防工傷安全工作常抓不懈，要求組織學(xué)習(xí)工傷事故案例，組織討論，分析原因，汲取他人經(jīng)驗教訓(xùn)，做到“三不傷害”。三是強調(diào)船舶要加強風(fēng)險評估與管理，運行好SMS文件《風(fēng)險管理程序》和《船舶風(fēng)險評估規(guī)定》；風(fēng)險評估很大一部分，就是針對人身安全的評估；引導(dǎo)船舶在每項工作開展之前，組織者/領(lǐng)導(dǎo)者、操作者均要思考：此項工作安全節(jié)點在哪？風(fēng)險在哪？安全措施在哪？我熟悉本項工作的操作須知/規(guī)程嗎？如何落實？努力培養(yǎng)風(fēng)險評估的良好習(xí)慣，在操作前找出問題，加于預(yù)控，人身安全才能得到有效控制；四是加強引導(dǎo)，讓船舶有“按章操作”的良好習(xí)慣，即能按體系須知文件、船上操作規(guī)程操作的良好習(xí)慣，以規(guī)范的程序，為人身安全提供基礎(chǔ)保障。五是加強宣傳達(dá)，提高各級領(lǐng)導(dǎo)干部防工傷安全責(zé)任感。五是要求各輪努力創(chuàng)造良好、輕松的安全工作環(huán)境。