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湖南鴻鷹生物科技有限公司“5·24”一般其他傷害事故調查報告

  
評論: 更新日期:2024年10月31日

2021年5月24日13時50分左右,湖南鴻鷹生物科技有限公司發(fā)生一起其他傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失88萬元。

事故發(fā)生后,依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故和調查處理條例》(國務院第493號)等有關法律法規(guī)規(guī)定,2021年5月28日,經請示津市市人民政府授權,成立了由市應急管理局為組長單位,市公安局、市總工會、常德市生態(tài)環(huán)境局津市分局、市高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會為成員單位的湖南鴻鷹生物科技有限公司“5·24”一般其他傷害事故調查組(以下簡稱事故調查組),負責此次事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、綜合分析,并委托有資質的鑒定機構協(xié)助調查,查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任。針對事故暴露出的問題,提出了事故防范及措施,現將有關情況報告如下:

一、事故單位基本情況

(一)企業(yè)概況

湖南鴻鷹生物科技有限公司(以下簡稱鴻鷹公司),成立于2011年11月10日,屬其他有限責任公司,法定代表人李**,注冊資本****萬元整,統(tǒng)一社會信用代碼:914307815*********,營業(yè)期限:2011年11月10日至2031年11月9日,公司地址:常德市津市市嘉山工業(yè)新區(qū),經營范圍:研究、開發(fā)、生產、銷售進出口法律、法規(guī)和政策允許的生物產品、食品添加劑(酶制劑):維生素B12(氰鈷胺);并提供技術推廣、咨詢服務、購銷與此相關的原輔材料,設備配件,廢水處理、固廢處理、沼氣、蒸汽銷售、土地、房屋、設備租賃。

(二)事故單位履責情況

鴻鷹公司成立了由李**為組長,李**、周**為副組長,易**、沙*、李**、向**、劉**為成員的安全生產領導小組,明確了各自的安全生產職責,沙*為專職安全員,公司主要負責人和安全生產管理人員,參加了監(jiān)管部門組織的培訓,并取得了常德市應急管理局頒發(fā)的安全生產培訓合格證書。建立了安全生產責任制,明確了該公司董事長、黨支部書記、總經理、工會主席、副經理、安環(huán)部、生產部、財務部、供應部、銷售部、綜合部主任、配電室、班組安全監(jiān)督員、特種作業(yè)人員、分析崗位人員等各崗位安全職責。制定了領導現場帶班、安全檢查及隱患治理、重大危險源、安全生產獎懲、安全教育培訓、安全生產費用提取和使用、設備和設施安全、職業(yè)健康、勞動防護用品等安全生產管理制度。制定了液氨、硫酸、叉車、粉塵作業(yè)、污水站等各崗位安全操作規(guī)程。制定了2021年安全生產培訓計劃,有培訓主題、具體內容、課時、考試并有培訓記錄。為員工發(fā)放了安全帽、雨衣、雨靴、手套、防塵口罩、護目鏡等勞動防護用品,有出庫單,并有各車間發(fā)放明細。制定了火災事故、液氨泄漏、硫酸泄漏、觸電、壓力容器、機械傷害、有限空間等安全生產事故應急救援預案,有演練記錄、照片,并已報備;公司相關負責人及安環(huán)部對各車間進行了安全生產事故隱患排查,并有安全檢查臺賬、有整改期限、有整改前后的對比照片。對津市市應急管理局下達的責令限期整改指令在法定期限內已整改。對常德市生態(tài)環(huán)境局津市分局下達的責令停產整治通知書有落實。對高新區(qū)檢查出的安全生產事故隱患按“一單四制”要求予以整改,并完成了銷號。

(三)個人履責情況

鴻鷹公司主要負責人李**督促建立了該公司全員安全生產責任制,組織制定了本公司各崗位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,制定安全生產教育培訓計劃并組織本公司從業(yè)人員進行了安全生產教育和培訓,每季度按規(guī)定督促檢查了本公司安全生產工作,組織制定并實施本公司安全生產事故應急救援預案,并參與了演練。制定了安全生產費用提取和使用管理制度,確保了本公司安全生產投入的有效實施,事故發(fā)生后及時、如實向相關部門報告了生產安全事故。

二、有關職能部門安全監(jiān)管情況

1、津市市高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)社會事務局

2021年2月8日,3月19日分別對鴻鷹公司在檢查中發(fā)現的13處安全事故隱患進行了“一單四制”的交辦,并完成了銷號審批。

2、常德市生態(tài)環(huán)境局津市分局

2021年1月22日、3月26日分別對鴻鷹公司進行了現場監(jiān)察,出具了現場監(jiān)察記錄,顯示企業(yè)污水站生產運行正常,廢氣處理塔運行正常。4月3日鴻鷹公司因存在濾渣烘干車間、發(fā)酵車間廢氣收集不徹底,無組織廢氣排放嚴重的問題被該局下達責令停產整治通知書,鴻鷹公司于4月11日停止生產。

3、津市市應急管理局

2021年1-5月,會同高新技術開發(fā)區(qū)、第三方公司對園區(qū)企業(yè)共開展了100余次安全生產檢查。制訂并下發(fā)了《2021年安全生產監(jiān)督執(zhí)法計劃》。2021年1月對鴻鷹公司主要負責人進行了有限空間作業(yè)專題培訓。2020年對該企業(yè)進行行政執(zhí)法檢查,對檢查出發(fā)現的未按要求組織專項應急預案演練,發(fā)酵車間內吊裝設備防脫落設施已損壞等問題,下達了責令限期整改指令書,該企業(yè)在法定期限內已整改完畢。

三、事故發(fā)生的經過和救援處置情況

(一)事故發(fā)生的經過

2021年5月24日13時30分左右,鴻鷹公司污水處理站操作工韓**看見污水處理站化驗室班長胥*提著幾個取樣瓶前往配水井二樓取樣。13時45分左右,該站巡視員李**在巡視中發(fā)現配水井二樓的門是開著的,于是前往二樓去關門,發(fā)現胥*仰臥在靠門的地面上,就叫了她幾聲,胥*沒回應,仔細一看胥*后腦觸地處有血,這時李**就大叫胥*出事了。

(二)事故救援情況

聽到李**呼叫后,污水處理站大班長鄧**等人就馬上跑上二樓,鄧**上來后進入配水井房間蹲著抱起胥*的頭,發(fā)現她后腦有血當場癱軟在地,緊接著該站副站長劉**先后將鄧**、胥*抱到室外的平臺上。同時韓**撥打了120急救電話,并電話聯(lián)系公司安環(huán)部長易**趕往事發(fā)現場,易**到達現場后對胥*采取了人工呼吸等措施,約20分鐘后120急救車趕到,急救車把胥*緊急送至津市市人民醫(yī)院搶救,胥*經搶救無效死亡。

(三)事故現場勘驗情況

該配水井分上下二層,整體長10米,寬4.5米,高8.6米,占地面積45平方米。第二層長10米,寬4.5米,高4米,室內凈空間180立方米(設備除外),第二層的樓梯設在配水井的北面,由東向西上至二層門口,門寬0.78米,高2.1米,室內由西向東有3個分水箱,廢水從厭氧塔輸入分水箱再流向好氧池,同時由西向東有3個取樣點,每個取樣點有一閥門及塑料管,分別是正對門一個,途經一臺階,臺階高度0.23米,取樣點離門距離為3.3米,另外兩個取樣點在進門的左邊,距門距離分別是4.3米、4.8米,途徑由西向東有一臺階,臺階高度為0.5米,與門距離為1.2米,東北角距離二樓地面約3米處有一直徑為0.3米的抽風管直通1#清水洗滌塔。

事故現場地面分別有2#、3#、4#散落的取樣瓶、手電筒一把,胥*(死者)面朝上,后腦觸地,雙腿朝東,呈仰臥狀,腦后有一灘尺寸為0.4米×0.35米左右的血跡,血跡離門最近處0.3米。

四、善后處理情況

2021年5月27日,鴻鷹公司與死者家屬簽定了人民調解協(xié)議書,一次性支付胥*工亡補償金、喪葬費、憮恤金合計人民幣88萬元整。目前善后處理工作已經完畢,未出現因此引發(fā)的社會不穩(wěn)定情況。

五、人員傷亡和直接經濟損失情況

(一)人員傷亡情況

此事故造成1人死亡,死者胥*,女,漢族,45歲,化驗室班長,四川省平昌縣人,身份證號:5137******760415****。死亡醫(yī)學證明(推斷)書顯示。

1.死亡診斷:腦外傷(是由于摔倒引起的);

2.死亡原因:腦疝形成。

(二)直接經濟損失情況

依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失標準》等規(guī)定統(tǒng)計,核定事故造成直接經濟損失88萬元整(見附表)。

六、事故相關情況

1.死者丈夫李**出具的關于胥*工亡事故處理有關問題證明胥*平時在生活中時常有頭暈的現象,死者家屬全程監(jiān)督相關部門對工亡事故調查過程,認定胥*是在工作中摔傷致死,不同意尸檢的說明。

2.津市市人民醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學證明(推斷)書中證明胥*死亡診斷是腦外傷,死亡原因是腦疝形成。

3.事故調查組聘請了湖南國康檢驗檢測技術有限公司對事故現場前端、中端、尾端的氨、硫化氫含量進行了三次檢測,出具的檢測結果氨的最高含量為0.05mg/m3,硫化氫最高含量為0.017mg/m3,均未超過《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》(GB2.1-2019)工作場所空氣化學有害因素職業(yè)接觸限值氨20mg/m3、硫化氫10mg/m3的國家標準。

4.通過調查詢問死者工友,王**、王**、李**、劉**證明胥*前段時間請假回四川老家探親,找工友頂班事發(fā)當天是在連續(xù)工作后跟工友還班,且平時精神狀態(tài)不是很好。

七、事故原因和事故性質

因事故現場沒有監(jiān)控攝像和目擊證人。

1、根據死者丈夫李**出具的《關于胥*工亡事故處理有關問題》說明中證明胥*平時在生活中時常有頭暈的現象,死者家屬全程監(jiān)督相關部門對工亡事故調查過程,認可胥*是在工作中摔傷致死,不同意尸檢的說明,證明胥*平時在生活中時常有頭暈的現象。

2、根據津市市人民醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學證明(推斷)書中胥*死亡診斷是腦外傷,死亡原因是腦疝形成,證明胥*是腦外傷,死亡原因是腦疝形成。

3、根據湖南國康檢驗檢測技術有限公司對事故現場前端、中端、尾端的氨、硫化氫含量??進行了三次檢測,出具的檢測結果氨的最高含量為0.05mg/m3,硫化氫最高含量為0.017mg/m3,均未超過《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》(GB2.1-2019)工作場所空氣化學有害因素職業(yè)接觸限值的氨20mg/m3、硫化氫10mg/m3的國家標準,證明胥**工作場所無硫化氫中毒可能。

4、通過調查詢問死者工友,王**、王**、李**、劉**證明胥*前段時間請假回四川老家探親找工友頂班,事發(fā)當天是在連續(xù)工作后跟工友還班,證明胥*死亡當天身體比較疲倦。且現場勘驗胥*沒有受到外物磕碰、擊打的痕跡,后腦著地受傷,引發(fā)致死。

因此,經調查組認定“5·24”一般其他傷害事故為非生產安全責任事故。

八、其他處理建議

1.盡管該起事故的發(fā)生屬意外,但深究其原因與企業(yè)主體責任落實有關聯(lián),建議津市市應急管理局對該企業(yè)負責人進行警示約談。

2.事故調查結束后,建議津市市衛(wèi)生健康部門對企業(yè)落實員工職業(yè)病健康情況認真檢查,并對企業(yè)存在的相關問題作出相應處理。

九、事故的防范及整改措施

(一)鴻鷹公司

1.嚴格按照國家法律法規(guī)加強員工的安全生產教育和培訓,提升員工的安全操作技能和安全防范意識,增強員工預防事故、辨別風險的能力。

2.做好員工職業(yè)健康體檢工作。

3.開展生產安全事故隱患排查,要將生產安全事故隱患排查治理制度進一步落到實處。

4.對公司重要位置安裝監(jiān)控設施。

(二)高新區(qū)

切實履行屬地管理職責,加強轄區(qū)企業(yè)安全生產指導、協(xié)調、監(jiān)督檢查工作,壓實企業(yè)主體責任,及時消除各類事故隱患,提升企業(yè)安全生產管理水平。

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