2024年5月18日14時57分許，韶山高新區(qū)湖南XXXX機械設(shè)備有限公司調(diào)試臥式真空提純爐（又名“精銦提純爐”）時發(fā)生一起其他傷害事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約160萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，報請湘潭市人民政府批準，于2024年5月22日組成由市應(yīng)急管理局牽頭,韶山市人民政府、市公安局（指派韶山市公安局派員參加）、市總工會為成員單位的事故調(diào)查組，邀請市紀委監(jiān)委（指派韶山市紀委監(jiān)委派員參加）介入事故調(diào)查工作，列席事故調(diào)查組成立會議，適時成立追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，在事故調(diào)查組調(diào)查的基礎(chǔ)上啟動問責(zé)調(diào)查，并對事故調(diào)查組的工作進行監(jiān)督（詳見附件1）。

2024年5月22日，事故調(diào)查組委托專家佘宏彥（正高級工程師）組織賀能（正高級工程師）、趙騰騰（高級工程師）等專家對韶山市XXXX機械設(shè)備有限公司“5·18”其他傷害事故的原因進行技術(shù)鑒定，并于2024年6月20日形成《湖南XXXX機械設(shè)備有限公司精銦提純爐（又稱：臥式真空提純爐）“5·18”其他傷害事故技術(shù)鑒定報告》（詳見附件5）。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任者和責(zé)任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議。

事故調(diào)查組認定，韶山市XXXX機械設(shè)備有限公司“5·18”一般其他傷害事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)及生產(chǎn)經(jīng)營單位制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、執(zhí)行國家標準或行業(yè)標準不到位、安全教育培訓(xùn)不到位、事故隱患排查治理不到位、作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位等造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故相關(guān)單位情況

（一）湖南XXXX機械設(shè)備有限公司基本情況

1.湖南XXXX機械設(shè)備有限公司概況

湖南XXXX機械設(shè)備有限公司（以下簡稱“XX機械公司”）成立于2020年05月26日，法定代表人李某媛（注冊地址：韶山市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)創(chuàng)業(yè)大廈5樓，統(tǒng)一社會信用代碼91430382MA4RCB0R55，注冊資本:伍佰萬元整）。經(jīng)營范圍為冶金專用設(shè)備、智能裝備、工業(yè)自動控制系統(tǒng)裝置、烘爐、熔爐及電爐制造等（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

XX機械公司成立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，總經(jīng)理祝某某為公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組主要負責(zé)人。公司下設(shè)制造中心、品質(zhì)部、研發(fā)技術(shù)中心等部門。2024年1月3日任命譚某為制造中心經(jīng)理、王某燕為品質(zhì)部主管、肖某娥為公司兼職安全員。制造中心下設(shè)制作班組（班長譚某智，含焊工賀某軍等人）和裝配班組（班長盧某彪，含裝配工李某良、盛某等人）。周某誠為品質(zhì)部檢驗員。朱某斯為研發(fā)技術(shù)中心總監(jiān)，彭某為研發(fā)技術(shù)中心設(shè)計人員。

2.安全生產(chǎn)管理情況

XX機械公司制定了《安全管理機構(gòu)設(shè)置和安全管理人員配備制度》《安全生產(chǎn)責(zé)任制、溝通、培訓(xùn)制度》《班前會制度》《安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程管理制度》《安全培訓(xùn)教育制度》《設(shè)備設(shè)施驗收、拆除、報廢管理制度》《三違行為管理制度》《安全檢查和隱患整改管理制度》《安全評估與危險源辨識管理制度》《安全事故管理制度》和《爐體制作工序作業(yè)指導(dǎo)書》（含鉸鏈臂、鎖圈爐門安裝工序、鉸鏈制作裝配工序、爐體抽真空保壓工序）、《爐體焊接工藝作業(yè)指導(dǎo)書》等制度和操作規(guī)程。但未制定臥式真空提純爐的設(shè)計規(guī)定，未按國家標準、行業(yè)標準完善臥式真空提純爐檢漏的相關(guān)操作規(guī)程。

2024年1月11日，XX機械公司對李某良等作業(yè)人員進行了《爐體制作工序作業(yè)指導(dǎo)書》（爐體抽真空保壓工序）培訓(xùn)。3月20日XX機械公司對李某良、賀某軍等制作車間作業(yè)人員進行了《爐體制作工序作業(yè)指導(dǎo)書》（含鉸鏈臂、鎖圈爐門安裝工序、鉸鏈制作裝配工序、爐體抽真空保壓工序）、《爐體焊接工藝作業(yè)指導(dǎo)書》培訓(xùn)。

3.相關(guān)作業(yè)人員基本情況

（1）李某良，男，1973年02月16日出生，歿年51歲，戶籍所在地為湖南省寧鄉(xiāng)縣大屯營鄉(xiāng)梅湖村趙家組。2023年11月4日與XX機械公司簽訂為期1年的《勞動合同書》，合同書約定其為項目售后員，負責(zé)臥式真空提純爐的檢漏。

（2）盛某，男，1983年12月26日出生，現(xiàn)年41歲，戶籍所在地湘潭市雨湖區(qū)響塘鎮(zhèn)荷花村桂花村民組。2024年5月9日由湖南德聚眾恒人力資源服務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到XX機械公司制造中心裝配班組，負責(zé)配合臥式真空提純爐的檢漏；在XX機械公司上崗前未進行培訓(xùn)。

（3）賀某軍，男，1980年7月20日出生，現(xiàn)年43歲，戶籍所在地湘鄉(xiāng)市龍洞鎮(zhèn)建時村第三村民組25號。2024年3月20日與XX機械公司簽訂為期3年的《勞動合同書》，合同書約定其為焊工。2023年7月19日取得《熔化焊接與熱切割作業(yè)操作證》，負責(zé)臥式真空提純爐的焊接；2024年4月30日離職。

（4）周某誠，男，2000年10月2日出生，現(xiàn)年23歲，戶籍所在地湘鄉(xiāng)市東郊鄉(xiāng)田園村第六村民組202號。2023年8月20日與XX機械公司簽訂為期1年的《勞動合同書》，合同書約定其為質(zhì)檢員，負責(zé)臥式真空提純爐的質(zhì)量檢驗；2024年5月13日離職。

（5）彭某，男，1992年3月7日出生，現(xiàn)年32歲，戶籍所在地韶山市韶山鄉(xiāng)鐵皮村新塘村民組20號。2022年12月25日與XX機械公司簽訂為期3年的《勞動合同書》，合同書約定其崗位為機械設(shè)計，負責(zé)臥式真空提純爐的設(shè)計。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及相關(guān)情況

（一）事發(fā)相關(guān)設(shè)備基本情況

1.事發(fā)的臥式真空提純爐由XX機械公司自主設(shè)計并制造，型號規(guī)格為SY-YVHP10/4/4-120-16，系非標產(chǎn)品，正常工作狀態(tài)下為負壓狀態(tài)。該臥式真空提純爐爐體為圓柱型，爐體兩端各有一扇爐門，每扇爐門有四個手輪鉸鏈座，每個手輪鉸鏈座由兩個U型鉸鏈座和一個螺栓組成（詳見圖1）。其中，一個U型鉸鏈座焊接固定在爐體上并與螺栓相連，另一U型鉸鏈座對稱焊接固定在爐門上。作業(yè)人員進行爐門鎖緊操作時，需使用加力杠桿插入螺栓尾部孔洞旋轉(zhuǎn)擰緊，不斷擰緊的螺栓再對U型鉸鏈座施加作用力，從而實現(xiàn)爐門鎖緊密封。

圖1:手輪鉸鏈座

2.空氣壓縮機。為臥式真空提純爐打壓的空氣壓縮機系上海捷豹空壓機有限公司生產(chǎn)，型號為W-0.97/8，轉(zhuǎn)速為980r/min，容積為180L，功率為7.5KW，排量為0.97m3/min，工作壓力為0.8Mpa。（詳見圖2）

（圖2空氣壓縮機）

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年12月25日，XX機械公司與廣西銦泰科技公司簽訂《設(shè)備銷售合同》（編號為20231222），約定由XX機械公司設(shè)計并制造一臺規(guī)格型號為SY-YVHP10/4/4-120-16的臥式真空提純爐。XX機械公司研發(fā)技術(shù)中心總監(jiān)朱某斯安排設(shè)計人員彭某設(shè)計臥式真空提純爐。2024年2月19日完成設(shè)計后由焊工賀某軍等人完成生產(chǎn)裝配工序，裝配完成后由質(zhì)檢員周某誠于4月29日完成檢驗。

2024年5月18日14時許，XX機械公司裝配工李某良、盛某對事發(fā)臥式真空提純爐進行檢漏測試作業(yè)。李某良指示盛某使用空氣壓縮機對臥式真空提純爐進行打壓并保持一段時間后，使用氣泡法開始尋找漏氣點。李某良在檢漏過程中發(fā)現(xiàn)爐門處存在漏氣現(xiàn)象，便指示盛某繼續(xù)打壓。14時58分許，李某良要求盛某使用加力桿繼續(xù)對南側(cè)爐門進行鎖緊時，固定在南側(cè)爐體上的兩個U型手輪鉸鏈座突然從爐體上斷裂，南側(cè)爐門失去鎖緊固定裝置后被爐體內(nèi)壓力沖開，擊中站在該爐門沖擊范圍的李某良胸部，并致其倒地不起。

三、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故報告及應(yīng)急處置情況

在事故發(fā)生后，現(xiàn)場品質(zhì)員張龍于14時59分撥打120急救電話。15時許，正在株洲住院的總經(jīng)理祝某某接到兼職安全員肖某娥的報告，得知已經(jīng)撥打120且正在等待救護車，要求全程陪同并積極救治。韶山市人民醫(yī)院120救護車于15時13分許到達事故現(xiàn)場，將李某良接入韶山市人民醫(yī)院進行搶救，后于17時32分許轉(zhuǎn)至湘潭市中心醫(yī)院救治，終因李某良傷重經(jīng)搶救無效于17時52分宣告死亡。

（二）事故信息接報及響應(yīng)情況

湘潭市衛(wèi)健委于當日18時02分許向湘潭市應(yīng)急指揮中心報告李某良經(jīng)搶救無效死亡的信息后。湘潭市應(yīng)急指揮中心立即報告湘潭市委市政府值班室，指派韶山市應(yīng)急管理部門前往事故現(xiàn)場核查。同時指派工貿(mào)科、調(diào)查評估和統(tǒng)計科等事故調(diào)查人員前往事故現(xiàn)場開展調(diào)查。XX機械公司如實向事故調(diào)查人員報告事故情況。

（三）事故現(xiàn)場勘查情況

XX機械公司廠區(qū)車間坐南朝北，北臨紅旗路。事發(fā)的臥式真空提純爐位于第二跨B8柱-B10柱之間，呈南北走向擺放（詳見下圖3）。臥式真空提純爐南側(cè)爐體上位于東南向、西南向的兩個與螺桿相連的U型鉸鏈座斷裂（詳見圖4-圖5），并在現(xiàn)場找到兩個從爐體上分離的與螺桿相連的U型鉸鏈座。（詳見圖6）

（圖3）????????????????????????（圖4）

（圖5） ???????????????????（圖6）

（四）善后處置情況

事故發(fā)生后，XX機械公司積極聯(lián)合韶山市清溪鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會與李某良家屬進行善后協(xié)商，經(jīng)協(xié)商一致于2024年5月18日晚簽訂了賠償協(xié)議，由XX機械公司賠償李某良家屬159.998萬元。至此，事故善后工作結(jié)束。

（五）事故應(yīng)急處置評估情況

事故發(fā)生后，XX機械公司工作人員及時撥打了120救援電話，并報告生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責(zé)人，祝某某指示立即組織救援。韶山市人民醫(yī)院立即趕到現(xiàn)場將傷者送入醫(yī)院搶救，后轉(zhuǎn)院至湘潭市中心醫(yī)院。湘潭市衛(wèi)健委得知傷者搶救無效死亡后立即報告湘潭市應(yīng)急指揮中心，湘潭市應(yīng)急指揮中心立即指派相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場開展調(diào)查核查工作。XX機械公司積極安撫家屬并聯(lián)合韶山市清溪鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會組織善后協(xié)商，于事發(fā)當晚簽訂賠償協(xié)議。事故發(fā)生后的醫(yī)療救援、應(yīng)急處置到位。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.臥式真空提純爐的設(shè)計制造未達到相關(guān)國家標準及行業(yè)標準。一是經(jīng)專家組驗算，臥式真空提純爐緊固連接的手輪鉸鏈座個數(shù)、手輪鉸鏈座的實際角焊縫強度無法滿足在0.06Mp檢漏試驗時的強度要求；二是XX機械公司規(guī)定檢漏過程中爐體正壓不得超過0.06Mpa，經(jīng)專家組驗算事發(fā)時壓縮空氣來源壓力在0.3Mpa-0.6Mpa之間，未按照《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》TSG?21-2016的要求，在空氣壓縮機通向臥式真空提純爐進口的管道上設(shè)置減壓閥。

2.違章作業(yè)。李某良違反《GB/T 150.4-2011》規(guī)定及XX機械公司編制的《爐體制作工序作業(yè)指導(dǎo)書》規(guī)定，站在南側(cè)爐門沖擊范圍內(nèi)指導(dǎo)盛某使用加力桿進行帶壓緊固操作，U型鉸鏈座焊接處斷裂后不慎被沖開的爐門擊中胸部致傷重死亡。

（二）XX機械公司履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任存在的問題

1.未根據(jù)國家標準或行業(yè)標準制定本單位的安全操作規(guī)程。一是XX機械公司未依據(jù)《GB/T 150.4-2011》及《真空設(shè)計手冊》等規(guī)定，未制定真空提純爐必須對“手輪鉸鏈座個數(shù)、手輪鉸鏈座的實際角焊縫”等強度進行計算的設(shè)計規(guī)定；二是未根據(jù)《GB/T 150.4-2011》的規(guī)定編制“耐壓試驗保壓期間不得采用連續(xù)加壓以維持試驗壓力不變，試驗過程中不得帶壓擰緊緊固件或?qū)κ軌涸┘油饬Α钡劝踩a(chǎn)操作規(guī)程。

2.安全教育培訓(xùn)及考核不到位。一是XX機械公司未對新進員工盛某進行上崗前安全教育培訓(xùn)及考核，對李某良進行了安全教育培訓(xùn)但未進行考核，未將《GB/T 150.4-2011》對檢漏測試的作業(yè)人員進行培訓(xùn)；二是XX機械公司明確臥式真空提純爐的設(shè)計依據(jù)為《真空設(shè)計手冊》，但未將《真空設(shè)計手冊》對設(shè)計人員進行培訓(xùn)。

3.事故隱患排查治理不到位。XX機械公司雖制定了安全檢查及隱患整改制度，但未能及時發(fā)現(xiàn)并消除安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全和操作規(guī)程不完善的事故隱患。也未能及時發(fā)現(xiàn)并消除該臥式真空提純爐手輪鉸鏈座的螺栓面積及個數(shù)、手輪鉸鏈座的實際角焊縫強度均無法滿足在0.06Mp檢漏試驗時強度要求的設(shè)計缺陷。

五、監(jiān)管部門履職情況

2024年1月8日，韶山高新區(qū)管委會安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（以下簡稱“韶山高新區(qū)安監(jiān)局”）對XX機械公司開展了重大事故隱患整改“回頭看”和冬春消防安全防范行動，4月24日對XX機械公司開展了安全生產(chǎn)大檢查。上述兩次檢查共涉及未簽訂安全管理協(xié)議、生產(chǎn)車間未設(shè)置應(yīng)急通道、吊索具管理不規(guī)范、企業(yè)安全生產(chǎn)標準管理程度低等共6條隱患，下達“事故隱患整治任務(wù)交辦單”2份。韶山高新區(qū)安監(jiān)局督促企業(yè)積極整改并對隱患問題清零銷號。但未全面督促XX機械公司健全安全生產(chǎn)體系并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

韶山市應(yīng)急管理局根據(jù)三年全覆蓋原則將XX機械公司納入2025年度執(zhí)法計劃。2020年4月29日對XX機械公司進行“雙隨機、一公開”執(zhí)法時發(fā)現(xiàn)一名焊接與熱切割工未持證上崗，立案并罰款5000元；2022年6月8日，韶山市安委辦將上級檢查發(fā)現(xiàn)XX機械公司存在的11項問題交辦韶山高新區(qū)安監(jiān)局（韶安辦隱患交辦單﹝2022﹞46號）；2023年12月8日，韶山市安委辦將上級檢查發(fā)現(xiàn)XX機械公司存在的12項問題交辦韶山高新區(qū)安監(jiān)局（韶安辦隱患交辦單﹝2023﹞84號）。高新區(qū)安監(jiān)局已督促XX機械公司整改到位并及時銷號。但未進一步采取有效措施督促XX機械公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面存在的問題。

六、有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）依法不再追究責(zé)任人員

李某良，男，XX機械公司制造中心裝配班裝配工。違反《GB/T 150.4-2011》規(guī)定及XX機械公司編制的《爐體制作工序作業(yè)指導(dǎo)書》規(guī)定，站在南側(cè)爐門沖擊范圍內(nèi)指導(dǎo)盛某使用加力桿進行帶壓緊固操作，U型鉸鏈座焊接處斷裂后不慎被沖開的爐門擊中胸部致傷重死亡。對該起事故應(yīng)負責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，依法不再追究責(zé)任。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的行政處罰建議

1.XX機械公司執(zhí)行國家標準或行業(yè)標準不到位、安全教育培訓(xùn)不到位、事故隱患排查治理不到位，其行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十一條第二款、第二十八條、第四十一條之規(guī)定。系該起事故的責(zé)任單位，建議韶山市應(yīng)急管理局依法調(diào)查處理。

2.祝某某，男，XX機械公司總經(jīng)理，負責(zé)公司全面工作。組織制定安全操作規(guī)程不到位，組織實施安全生產(chǎn)教育不到位，落實隱患排查治理預(yù)防工作機制不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故應(yīng)負主要負責(zé)人責(zé)任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條之規(guī)定，建議韶山市應(yīng)急管理局依法調(diào)查處理。

（三）建議生產(chǎn)經(jīng)營單位內(nèi)部處理的人員

1.彭某，男，XX機械公司技術(shù)研發(fā)部設(shè)計人員，負責(zé)XX機械公司非標產(chǎn)品設(shè)計工作。在設(shè)計事發(fā)臥式真空提純爐時未進行焊接強度設(shè)計計算。對本次事故應(yīng)負主要責(zé)任，建議XX機械公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進行處理。

2.賀某軍，男，XX機械公司制造中心焊工。焊接臥式真空提純爐時，U型鉸鏈座與法蘭的焊接質(zhì)量差、虛焊嚴重。對本次事故應(yīng)負主要責(zé)任，建議XX機械公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進行處理。

3.周某誠，男，XX機械公司品質(zhì)部檢驗員。對臥式真空提純爐進行質(zhì)量檢驗時，未對U型鉸鏈座與法蘭的焊接質(zhì)量差、虛焊嚴重等質(zhì)量問題提出整改。對本次事故應(yīng)負主要責(zé)任，建議XX機械公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進行處理。

4.盧某彪，男，XX機械公司制造中心裝配班班長，負責(zé)轉(zhuǎn)配作業(yè)管理工作。組織檢漏作業(yè)過程中未及時制止李某良違規(guī)試壓的行為。對本次事故應(yīng)負重要責(zé)任，建議XX機械公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進行處理。

5.譚某，男，XX機械公司制造中心經(jīng)理，負責(zé)制造中心全面工作。組織制造中心制作班、裝配班作業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)后，未確保作業(yè)人員完全熟悉本崗位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時排查并消除作業(yè)人員違章作業(yè)的事故隱患。對本次事故應(yīng)負重要責(zé)任，建議XX機械公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進行處理。

6.王某燕，女，XX機械公司品質(zhì)部主管，負責(zé)品質(zhì)部全面工作。監(jiān)督生產(chǎn)過程中質(zhì)量控制時未完善品質(zhì)部焊接強度的檢驗標準。對本次事故應(yīng)負重要責(zé)任，建議XX機械公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進行處理。

7.肖某娥，女，XX機械公司兼職安全員。組織開展安全檢查時未及時排查并消除作業(yè)人員違章作業(yè)的事故隱患，未根據(jù)本單位非標產(chǎn)品設(shè)計、制造、裝配等特點提出改進安全生產(chǎn)管理的建議。對本次事故應(yīng)負重要責(zé)任，建議XX機械公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進行處理。

8.朱某斯，男，XX機械公司技術(shù)研發(fā)部部長，負責(zé)XX機械公司非標產(chǎn)品設(shè)計管理工作。未及時向公司提出編制非標產(chǎn)品的設(shè)計規(guī)定，未及時督促設(shè)計人員進行焊接強度計算。對本次事故應(yīng)負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議XX機械公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進行處理。

（四）對相關(guān)部門及公職人員處理建議

1.韶山高新區(qū)安監(jiān)局在履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)過程中未及時全面督促XX機械公司完善非標產(chǎn)品設(shè)計的操作規(guī)程、執(zhí)行保障安全生產(chǎn)的國家標準或行業(yè)標準、加強安全教育培訓(xùn)、落實事故隱患排查治理機制。建議韶山市人民政府對韶山高新區(qū)安監(jiān)局負有直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的相關(guān)責(zé)任人員予以責(zé)令檢查。

2.韶山市應(yīng)急管理局未及時督促XX機械公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任存在的問題，未及時督促韶山高新區(qū)有關(guān)部門采取有效措施指導(dǎo)XX機械公司消除生產(chǎn)安全事故隱患。建議韶山市人民政府對韶山市應(yīng)急管理局負有直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的相關(guān)責(zé)任人員予以談話提醒。

（五）其他處理建議

韶山高新區(qū)管委會履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，2022年至2023年上級安委辦接連檢查發(fā)現(xiàn)XX機械公司存在多項安全問題，韶山高新區(qū)管委會未全面履行屬地安全監(jiān)管職責(zé)并及時消除事故隱患。建議韶山高新區(qū)管委會向韶山市人民政府作出書面檢查。

七、事故防范和整改措施建議

(一)XX機械公司要充分汲取事故教訓(xùn)，完善安全生產(chǎn)條件，強化安全管理措施，杜絕類似事故。一是要嚴格執(zhí)行國家標準或行業(yè)標準，應(yīng)當根據(jù)相關(guān)國家標準或行業(yè)標準的要求進一步完善本企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保相關(guān)國家標準或行業(yè)標準的有效執(zhí)行；二是要落實對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，特別是要對作業(yè)人員培訓(xùn)安全操作規(guī)程、辨識的安全風(fēng)險及采取的管控措施，作業(yè)人員培訓(xùn)后必須經(jīng)考核合格再安排上崗；三是要加強現(xiàn)場安全管理，采取有效措施督促作業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程進行作業(yè)，及時制止和糾正違反操作規(guī)程的行為；四是要嚴格落實雙重預(yù)防機制，嚴格按照公司制定的相關(guān)制度開展安全檢查，落實風(fēng)險分級管控及事故隱患排查治理，及時采取有效措施管控安全風(fēng)險、消除事故隱患；五是主要負責(zé)人得知發(fā)生事故后應(yīng)當在1小時內(nèi)向縣級以上應(yīng)急管理部門報告事故情況。

（二）韶山高新區(qū)要進一步強化屬地監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是進一步學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅持人民利益至上，始終把安全生產(chǎn)放在首要位置，切實維護人民群眾生命財產(chǎn)安全，全面加強屬地監(jiān)管責(zé)任意識；二是深刻汲取本次事故教訓(xùn)，做到“一廠出事故、萬廠受教育”，組織全區(qū)相關(guān)企業(yè)召開警示教育會，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，從根本上消除事故隱患。

（三）韶山市應(yīng)急管理局要進一步加強安全生產(chǎn)監(jiān)管，切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。一是日常監(jiān)管和執(zhí)法工作要堅持問題導(dǎo)向，要及時發(fā)現(xiàn)并糾正企業(yè)在落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面存在的問題，及時督促企業(yè)采取有效措施消除生產(chǎn)安全事故隱患；二是以案促改，要進一步排查所轄范圍內(nèi)的企業(yè)在安全生產(chǎn)方面存在的問題，督促并指導(dǎo)企業(yè)按照相關(guān)法律法規(guī)、國家標準或行業(yè)標準建立健全安全生產(chǎn)管理體系，落實安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，確保生產(chǎn)領(lǐng)域安全穩(wěn)定；三是加強警示教育，深刻汲取本次事故帶來的教訓(xùn)，組織所轄企業(yè)召開警示教育會，防止類似事故再次發(fā)生。

（四）韶山市人民醫(yī)院要進一步提升突發(fā)事件信息共享與聯(lián)動處置工作水平。一是要進一步學(xué)習(xí)貫徹《湘潭市突發(fā)事件信息共享與聯(lián)動處置工作意見》，規(guī)范突發(fā)事件信息共享與聯(lián)動處置工作流程，接到生產(chǎn)安全事故報警信息后，及時向上級主管部門及韶山市應(yīng)急指揮中心報告接出診及搶救情況，確保不發(fā)生遲報、漏報現(xiàn)象，二是要時刻關(guān)注傷者情況并及時向上級主管部門及韶山市應(yīng)急指揮中心報告?zhèn)呔戎吻闆r，避免事故后果擴大。