2020年3月12日14時(shí)40分許，溆浦興隆建材有限公司（以下簡(jiǎn)稱公司）發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。

依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，經(jīng)縣人民政府批準(zhǔn)，成立了 “3.12”機(jī)械傷害事故調(diào)查組。并于2020年3月19日至3月31日對(duì)溆浦興隆建材有限公司所發(fā)生的事故進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，現(xiàn)將事故調(diào)查的結(jié)果及處理建議、防范措施等報(bào)告如下：

一、基本情況

（一） 概述

1.企業(yè)名稱：溆浦興隆建材有限公司

2.事故發(fā)生時(shí)間：2020年3月12日14時(shí)40分許

3.事故發(fā)生地點(diǎn)：溆浦興隆建材有限公司環(huán)形爐窯生產(chǎn)線

4.事故類別：機(jī)械傷害事故

5.直接經(jīng)濟(jì)損失：90.08萬元

公司位于縣城北東方向近10KM的觀音閣鎮(zhèn)覃村境內(nèi)，距湘黔鐵路溆浦站9KM，手機(jī)網(wǎng)絡(luò)及程控電話覆蓋全區(qū)，公司廠區(qū)毗鄰國道241線的北側(cè)。公司法定代表人張建平，注冊(cè)資本肆仟萬元，屬私有股份制企業(yè)，成立于2015年12月28日，經(jīng)營范圍為紅磚、空心砌塊生產(chǎn)及銷售。

公司生產(chǎn)線的設(shè)計(jì)、承建單位是西安力元爐窯自動(dòng)化設(shè)備有限公司。2015年10月開工建設(shè)，2016年10月投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力日產(chǎn)紅磚30萬塊，年產(chǎn)值2600萬元，每年上繳稅收80余萬元。公司現(xiàn)有職工 56人，其中管理人員7人，特種作業(yè)人員6人。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故環(huán)境：溆浦縣興隆建材有限公司爐窯生產(chǎn)線及其配套車間、場(chǎng)地位于國道241線觀音閣段的北側(cè)，占地面積近30000平方米，廠區(qū)內(nèi)除植被覆蓋區(qū)均為混凝土硬化地面，建有環(huán)形爐窯生產(chǎn)線、破碎車間、成型車間、辦公樓、員工宿舍等主要生產(chǎn)生活設(shè)施，環(huán)形爐窯南側(cè)、北東側(cè)為燒結(jié)成品型磚碼放區(qū)（詳見附件2:現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)圖）。

環(huán)形爐窯為園環(huán)形建筑，外園直徑近136米，內(nèi)園直徑近100米，為鋼結(jié)構(gòu)通透型廠棚，承重立柱為直徑200㎜的鋼管，內(nèi)、外環(huán)各60根，編號(hào)01 —60，外環(huán)立柱間距近7米，廠棚區(qū)內(nèi)耐高溫基底上覆蓋不粘結(jié)耐高溫砂土厚10㎝ ，砂土覆蓋區(qū)的內(nèi)、外緣鋪有供碼磚機(jī)器人平臺(tái)、燒結(jié)爐電力輪式驅(qū)動(dòng)的導(dǎo)軌。碼磚機(jī)器人平臺(tái)位于燒結(jié)爐前進(jìn)方向近40米處（生產(chǎn)過程中為逆時(shí)針同向運(yùn)動(dòng)）。

碼磚機(jī)器人平臺(tái)上安裝有2臺(tái)數(shù)控自動(dòng)碼磚機(jī)器人及操控臺(tái)、磚坯傳送機(jī)等設(shè)施，未懸掛崗位操作規(guī)程（事故發(fā)生前）。碼磚機(jī)器人的生產(chǎn)廠家為日本安川公司，導(dǎo)致事故的發(fā)生的系靠外環(huán)的一臺(tái)，該機(jī)器人型號(hào)為ERDR--? MPL0800--A00，序列號(hào)為S4Q285-2-1-O。每臺(tái)機(jī)的磚坯碼放依次由內(nèi)環(huán)向外環(huán)方向遂層碼放3垛（內(nèi)分為4小垛）。事故發(fā)生時(shí)碼磚機(jī)器人平臺(tái)位于編號(hào)為54、55立柱之間的區(qū)域（環(huán)窯南側(cè)），事故點(diǎn)位于外環(huán)一側(cè)碼磚機(jī)器人第1垛作業(yè)區(qū)，該機(jī)作業(yè)區(qū)的第一層巳全部碼放完畢，第2、3垛區(qū)域被碼放的磚坯整齊，機(jī)器人機(jī)械臂夾帶著磚坯停在第1垛第2層的位置，從下方空隙區(qū)可看見死者所著的紅色上衣（詳見附件3：事故現(xiàn)場(chǎng)救援圖），手動(dòng)操作升起機(jī)械臂后，死者呈背對(duì)機(jī)器人平臺(tái)方向跪伏于巳碼放的第1 層磚坯上，抬開死者后，其所伏位置的底層磚坯有多塊呈不規(guī)則狀倒伏，未見血跡。

（三）事故單位安全管理情況

公司設(shè)立有以張建平為組長(zhǎng)的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，并有明確的公司管理人員安全責(zé)任分工，制訂有安全生產(chǎn)責(zé)任制等安全管理規(guī)章制度和各類工種操作規(guī)程，與相關(guān)人員簽訂有安全責(zé)任書。

2019年7-8月公司對(duì)員工開展了分批次的安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括工人進(jìn)場(chǎng)的安全教育培訓(xùn)、安全例會(huì)、生產(chǎn)車間的技術(shù)交底等，每名員工的培訓(xùn)時(shí)間為2-3天。在2020年新冠肺炎疫情防控后期制定了復(fù)工復(fù)產(chǎn)方案，復(fù)工前，于3月1日公司對(duì)所有車間進(jìn)行了安全檢查，并于3月2日-4日對(duì)全體員工進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)和考核。

2017年7月，本起事故的遇難者向梅花應(yīng)聘進(jìn)入溆浦興隆建材有限公司，入職后一直從事碼磚機(jī)器人平臺(tái)操作，2017年7月25-27日，公司對(duì)向梅花等員工進(jìn)行了三級(jí)安全教育培訓(xùn)及安全知識(shí)考核；2020年3月2日-4日，公司再次對(duì)向梅花等員工進(jìn)行了崗位培訓(xùn)及考核;向梅花系在碼磚機(jī)器人平臺(tái)崗位工作二年以上的熟練操作工。

2020年3月12日當(dāng)天，張建平和辦公室主任向望負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。

（四）相關(guān)職能單位履職情況

1.觀音閣鎮(zhèn)人民政府履職情況:2019年7月30日、8月5日、8月16日、9月20日、9月26日，2020年2月21日、2月27日到興隆建材有限公司開展安全檢查，并下達(dá)安全隱患整改通知書。但未發(fā)現(xiàn)與此次生產(chǎn)安全事故相關(guān)的安全隱患。

2.縣工業(yè)和信息化局履職情況：2019年2月3日、3月2日、8月16日、9月21日針對(duì)在興隆建材有限公司檢查過程中所發(fā)現(xiàn)的問題，分別下達(dá)一般事故隱患整改通知書，并且制作了清單臺(tái)帳。但未發(fā)現(xiàn)與此次生產(chǎn)安全事故相關(guān)的安全隱患。

（五）死因分析

經(jīng)溆浦縣人民醫(yī)院120接診醫(yī)生查體、診斷：死者向梅花因重物擠壓傷致死；經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，死者所受傷害，系死者在碼磚機(jī)器人運(yùn)行過程中進(jìn)入磚坯碼垛區(qū)后，被機(jī)械臂及其夾帶磚坯所產(chǎn)生的機(jī)械壓力所致。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年3月12日，扶磚工戴望青和碼磚機(jī)器人平臺(tái)操作員向梅花于早上7時(shí)上崗，在完成開機(jī)前的相關(guān)檢查、準(zhǔn)備工作后，開始上崗作業(yè)，一切工作正常。中午12時(shí)許，停機(jī)吃中飯，吃完中飯后，向梅花、戴望青于下午1時(shí)許再次上崗，此時(shí)碼磚機(jī)器人平臺(tái)已移動(dòng)至環(huán)形爐窯54-55號(hào)立桿之間區(qū)域。戴望青繼續(xù)此前的工作，在平臺(tái)前進(jìn)方向一側(cè)（背對(duì)平臺(tái)）平整爐窯磚坯墊層砂土、墊坯墊；向梅花在碼磚機(jī)器人平臺(tái)上開機(jī)操作。下午2時(shí)40分許，戴望青在墊坯墊作業(yè)轉(zhuǎn)身時(shí)發(fā)現(xiàn)碼磚機(jī)器人平臺(tái)的傳送帶上有磚倒伏，就在準(zhǔn)備鉤扶時(shí)，發(fā)現(xiàn)靠外環(huán)的碼磚機(jī)器人停了，并發(fā)出報(bào)警聲，同時(shí)不見了向梅花的蹤影，戴望青便大聲呼喚其名，未見其有回應(yīng)，然后用平臺(tái)上的對(duì)講機(jī)呼叫機(jī)修工甘明前和唐永壽，告知機(jī)器發(fā)生故障報(bào)警，讓倆人馬上到碼磚機(jī)器人平臺(tái)進(jìn)行設(shè)備檢修。稍后，甘明前和唐永壽趕到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)檢查后，發(fā)現(xiàn)向梅花被壓在了第一垛作業(yè)區(qū)的第一層坯垛上，甘明前對(duì)碼磚機(jī)器人進(jìn)行手動(dòng)操作，將機(jī)械臂升起后，發(fā)現(xiàn)向梅花基本上已經(jīng)沒有了生命體征，然后，甘明前趕緊將情況報(bào)告給公司辦公室張友梅。

下午2時(shí)41分許，張建平在環(huán)形爐窯巡查時(shí)，接到辦公室張友梅電話告知說碼磚機(jī)器人平臺(tái)出了事故，就當(dāng)即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)。稍后，向望在公司大門外，接到辦公室向文娟電話告知說碼磚機(jī)器人平臺(tái)出了事故，也立即趕到了事故現(xiàn)場(chǎng)，股東向祚歡向多個(gè)醫(yī)院和120打了搶救電話，近30分鐘后，縣人民醫(yī)院120救護(hù)車趕到了現(xiàn)場(chǎng)。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，15點(diǎn)18分許，溆浦縣人民醫(yī)院120趕到事故現(xiàn)場(chǎng)對(duì)向梅花進(jìn)行搶救，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救診斷，向梅花因重傷不治而死亡。稍后，經(jīng)商議，股東鐘克旺、質(zhì)檢工向祚喜和叉車工田方軍（向梅花丈夫）將向梅花遺體送往縣殯儀館。晚上9時(shí)30分許，觀音閣鎮(zhèn)政府接到事故報(bào)告后，于10時(shí)39分，將事故情況報(bào)告縣應(yīng)急管理局。同時(shí)，立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助溆浦興隆建材有限公司處理事故善后工作，3月13日，事故善后處理工作基本完畢，公司與死者家屬達(dá)成事故賠償協(xié)議，并向死者家屬支付賠償金90萬元。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死亡人員情況

事故造成1人死亡。死者向梅花，女，43歲，漢族，初中文化，系溆浦縣盧峰鎮(zhèn)桐木坨村1組村民，溆浦興隆建材有限公司雇用人員。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為90.08萬元。

四、事故原因、類別及事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）事故的直接原因

一是作業(yè)環(huán)境不良。碼磚機(jī)器人運(yùn)行時(shí)，機(jī)械臂及其所夾帶的磚坯下有近4m2的區(qū)域存在重物塌壓危險(xiǎn)。

二是忽視安全，違章作業(yè)。向梅花違反操作規(guī)程，在未關(guān)停碼磚機(jī)器人的情況下違規(guī)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)。

（二）事故的間接原因

一是自身安全意識(shí)淡薄。向梅花對(duì)機(jī)械作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，自我保護(hù)意識(shí)差。

二是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。環(huán)形爐窯生產(chǎn)線碼磚機(jī)器人平臺(tái)崗位，未張貼崗位操作規(guī)程，安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查時(shí)，對(duì)員工的習(xí)慣性違章監(jiān)督不到位。

三是對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位。企業(yè)對(duì)從業(yè)人員的三級(jí)安全教育培訓(xùn)時(shí)間不達(dá)標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容不全面，未進(jìn)行專門的崗位操作規(guī)程培訓(xùn)。

（三）事故類別

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起機(jī)械傷害事故，屬一般事故。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，溆浦興隆建材有限公司“3·12”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員處理建議

1.向梅花，溆浦興隆建材有限公司雇用人員，忽視安全，違章作業(yè)，對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在本次事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.溆浦興隆建材有限公司法人代表張建平，未切實(shí)履行單位主要負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議溆浦縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)張建平依法給予行政處罰。建議溆浦縣應(yīng)急管理局按照相關(guān)規(guī)定，暫扣法人張建平安全執(zhí)業(yè)資格6個(gè)月。

3.溆浦興隆建材有限公司辦公室主任向望，中共黨員，兼職安全員，協(xié)助張建平管理安全生產(chǎn)工作。對(duì)自身的安全生產(chǎn)職責(zé)不清，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)這起事故負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由觀音閣鎮(zhèn)黨委對(duì)向望立案審查；責(zé)令溆浦興隆建材有限公司依據(jù)企業(yè)管理規(guī)定對(duì)其予以處罰，并將處理結(jié)果報(bào)溆浦縣應(yīng)急管理局。

4.觀音閣鎮(zhèn)黨委委員呂波，作為轄區(qū)政府的安全生產(chǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)溆浦興隆建材有限公司的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對(duì)這起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由縣紀(jì)委監(jiān)察委對(duì)呂波予以批評(píng)教育。

5.觀音閣鎮(zhèn)政府社會(huì)治安和應(yīng)急辦公室主任周建孝，作為轄區(qū)政府的安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，對(duì)溆浦興隆建材有限公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對(duì)這起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由縣紀(jì)委監(jiān)察委對(duì)周建孝予以誡勉談話。

6.溆浦縣工業(yè)與信息化局黨組成員、副局長(zhǎng)肖健勇，作為行業(yè)主管單位的安全生產(chǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)溆浦興隆建材有限公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對(duì)這起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由縣紀(jì)委監(jiān)察委對(duì)肖健勇予以批評(píng)教育。

7.溆浦縣工業(yè)與信息化局安全生產(chǎn)辦專干張艷祥，作為行業(yè)主管單位的安全生產(chǎn)監(jiān)管專干，對(duì)溆浦興隆建材有限公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對(duì)這起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由縣紀(jì)委監(jiān)察委對(duì)張艷祥予以誡勉談話。

8.溆浦興隆建材有限公司，履行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，督促從業(yè)人員遵守安全操作規(guī)程不到位。對(duì)這起事故負(fù)有主要責(zé)任，建議溆浦縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)溆浦興隆建材有限公司依法給予從重行政處罰。

六、事故防范和整改措施

為認(rèn)真吸取溆浦興隆建材有限公司“3·12”一般機(jī)械傷害事故的深刻教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)安全管理，及時(shí)排查和整改、消除安全隱患，特提出如下建議：

1.溆浦興隆建材有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立“安全發(fā)展、科學(xué)發(fā)展”的理念，切實(shí)加強(qiáng)安全管理，深入開展事故隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除人、機(jī)、物、環(huán)境及管理上存在的不安全因素。

2.要嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，進(jìn)一步完善與作業(yè)崗位、場(chǎng)所、設(shè)施設(shè)備等相關(guān)聯(lián)的規(guī)章制度、規(guī)程、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌的制訂、張貼、懸掛等基礎(chǔ)工作，切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，提高生產(chǎn)安全管理能力，杜絕“三違”現(xiàn)象。

3.要切實(shí)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，切實(shí)提高企業(yè)負(fù)責(zé)人及管理人員的安全管理能力和職工的自我保護(hù)、自我防范意識(shí)、技能，企業(yè)專(兼)職安全員經(jīng)培訓(xùn)合格后才能上崗。

4.部門和屬地監(jiān)管人員要盡職履責(zé)，檢查要嚴(yán)格認(rèn)真、細(xì)致，督促企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全主體責(zé)任，幫助、指導(dǎo)企業(yè)排查事故隱患，防止事故發(fā)生。