2016年12月15日10時30分許，位于沅陵縣涼水井鎮(zhèn)沅陵縣國家糧食儲備庫整體搬遷糧食倉儲建設(shè)項目蘭溪河護堤工程施工現(xiàn)場發(fā)生一起挖機傷人事故，造成施工人員張佐華受傷，15時在沅陵縣中醫(yī)院醫(yī)治無效死亡。為盡快查明事故原因、劃分事故責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院2007第493號令)的規(guī)定，經(jīng)請示縣人民政府同意，成立由縣安監(jiān)局、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣總工會、縣住建局、涼水井鎮(zhèn)人民政府等單位組成的事故調(diào)查組，由縣安監(jiān)局匡忠友同志任事故調(diào)查組組長，并邀請縣人民檢察院參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、救援處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議、事故防范及整改措施建議，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故概述

1、事故發(fā)生單位：湖南省楚集建設(shè)工程公司。

2、事故發(fā)生時間：2016年12月15日10時30分許。

3、事故發(fā)生地點：沅陵縣國家糧食儲備庫整體搬遷糧食倉儲建設(shè)項目蘭溪河護堤工程施工現(xiàn)場。

4、事故類別：機械傷害事故。

5、事故傷亡情況：死亡1人。

6、直接經(jīng)濟損失：40.52萬元。

二、基本情況

(一)沅陵縣糧食儲備庫整體搬遷糧食倉儲建設(shè)項目道路邊坡護理工程基本概況

沅陵縣糧食儲備庫整體搬遷糧食倉儲建設(shè)項目是沅陵縣人民政府重點建設(shè)項目，該項目占地面積46.35畝，總建筑面積為9962平方米，總造價2430萬元。建設(shè)方為沅陵縣經(jīng)濟建設(shè)投資有限公司，施工方為湖南省衡南第五建筑工程有限公司。

道路邊坡護理工程為該項目的附屬工程，2016年4月26日，沅陵縣經(jīng)濟建設(shè)投資有限公司與湖南省楚集建設(shè)工程有限公司簽訂施工合同，合同價格為637萬元(含擋墻),工期120天。

(二)湖南省楚集建設(shè)工程有限公司

湖南省楚集建設(shè)工程有限公司成立于1994年04月18日，注冊資金1200萬元，公司住所位于懷化市鶴城區(qū)人民北路72號，法定代表人為于子琦，統(tǒng)一社會信用代碼：914312001888863402，安全生產(chǎn)許可證：(湘)JZ安許證字[2005]000287，有效期至2019年12月20日。公司持有房屋建筑工程施工總承包叁級資質(zhì)。

2016年4月6日，湖南省楚集建設(shè)工程公司中標沅陵縣國家糧食儲備庫道路邊坡護理工程項目，該公司為正常履約道路邊坡施工任務，成立了沅陵縣國家糧食儲備庫道路邊坡護理工程項目部(以下簡稱楚集沅陵邊坡護理工程項目部)，由唐孝清(持湘243111219703)任項目經(jīng)理，技術(shù)負責人胡信常，施工員趙德彪(1130113000389)，質(zhì)量員劉潔霞(113041400019)，安全員許元龍(113051100383)。

(三)湖南省懷化市建設(shè)工程監(jiān)理有限公司(以下簡稱懷化監(jiān)理公司)

湖南省懷化市建設(shè)工程監(jiān)理有限公司成立于2000年10月12日，注冊資金300萬元，公司住所：懷化市鶴城區(qū)正清路336號，法定代表人：楊煊，公司營業(yè)執(zhí)照91431200722579966H。公司經(jīng)營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級及市政公用工程監(jiān)理甲級?？梢蚤_展相應類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(有效期至2019年06月23日止)；工程建設(shè)技術(shù)咨詢；工程造價咨詢(乙級)[有效期至2018年12月31日止]；工程招標代理乙級[有效期至2019年01月26日止]；人民防空工程建設(shè)監(jiān)理乙級(有效期至2019年06月26日止)。懷化監(jiān)理公司沅陵國家糧食儲備庫項目總監(jiān)劉安貴，執(zhí)業(yè)號XS10-N0005；專監(jiān)方偉，執(zhí)業(yè)號XS16-N0014。

(四)楚集沅陵邊坡護理工程項目部安全管理情況

該項目部按要求配備了一名專職安全員負責項目安全管理工作，開展了從業(yè)人員的三級安全教育、日常安全教育和安全隱患排查，制定了較完善的安全生產(chǎn)責任制，對危險性較大的分部工程均進行了安全技術(shù)交底。但在員工安全教育培訓方面存在培訓記錄不清，培訓人員不明、培訓內(nèi)容不全和培訓形式單一(培訓僅僅通過日常講述的方式進行)等問題。該項目安全管理人員數(shù)量配備雖符合相關(guān)規(guī)定，但在12月15日安全管理人員徐元龍因公離開項目部時，沒有合適的人員代替專職安全員從事安全管理，在土方石挖機回填作業(yè)開始時沒有及時在挖機作業(yè)區(qū)域外設(shè)置安全警示標志，致使施工現(xiàn)場存安全隱患。

(五)懷化監(jiān)理公司安全監(jiān)理情況

懷化監(jiān)理公司國家糧食儲備庫項目部自道路邊坡工程以來，制度各項安全管理制度，并執(zhí)行良好；對該工程的專項施工方案進行了審簽備案，開展了現(xiàn)場安全隱患大檢查，對發(fā)現(xiàn)的隱患均下達整改通知。施工現(xiàn)場也委派有專職監(jiān)理人員進行安全巡視，履職較好。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2016年12月15日，沅陵縣國家糧食儲備庫建設(shè)項目蘭溪護堤工程施工現(xiàn)場有挖機土石方回填和堆砌墻作業(yè)。上午7時許項目臨時(項目經(jīng)理唐孝清、安全員徐云龍12月14日去懷化公司開會)負責人胡信常在施工現(xiàn)場向施工人員交代了當天的施工任務。當天施工分三小組，其中兩組負責堆砌石塊；另外，挖機為一組，負責土石方回填。上午10時許，距離挖機施工區(qū)域9米外的一施工人員楊佐華離開工作崗位進入挖機作業(yè)區(qū)域(注：挖機作業(yè)區(qū)域外沒有設(shè)置警示標志；現(xiàn)場工友也不知楊佐華去挖機后做什么)，現(xiàn)場管理人員看見其靠近挖機作業(yè)區(qū)域就立即大聲呼喊，楊佐華沒有應答，現(xiàn)場管理人員又呼喊挖機師傅，因挖機作業(yè)時現(xiàn)場噪音大，挖機師傅也沒有應答，楊佐華繼續(xù)往邊坡后墻走，挖機作業(yè)回轉(zhuǎn)時將其擠壓在邊墻土堆上，將其擠傷。

(二)事故的救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場管理人員立即組織現(xiàn)場工人將傷者楊佐華從土堆上扶下抬至上面土坪，并撥打120急救電話。經(jīng)中醫(yī)院醫(yī)生檢查當時傷者意識清醒，無明顯外傷，立即送入縣中醫(yī)院進一步檢查。經(jīng)縣中醫(yī)院檢查傷者受外力至盆骨多發(fā)性粉碎性骨折，尿道斷裂傷、直腸斷裂傷、失血性休克，經(jīng)積極手術(shù)搶救3小時后無效死亡。12月16日死者楊佐華家屬和湖南楚集建設(shè)工程公司蘭溪河護堤工程項目部達成賠償協(xié)議，社會穩(wěn)定。

(三)事故的傷亡人員基本情況

楊佐華，男，1953年8月24日出生，湖南省芷江縣人，身份證號碼：4330271953****2811。在本次事故中因受挖機外力擠壓傷致使發(fā)生盆骨多發(fā)性粉碎性骨折，尿道斷裂傷、直腸斷裂傷、失血性休克等傷害，因醫(yī)治無效于2016年12月15日15時許死亡。

四、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

張佐華擅自離開工作崗位，進入土石方回填挖機作業(yè)區(qū)域的不安全行為是這起事故的直接原因。

(二)間接原因

1、湖南省楚集建設(shè)工程公司沅陵縣國家糧食儲備庫道路邊坡工程項目部安全管理不夠到位，安全管理人員配備不足，致使在項目經(jīng)理和安全員離開項目部時，將項目安全管理委托給沒有較好安全管理能力的人員。

2、湖南省楚集建設(shè)工程公司沅陵縣國家糧食儲備庫道路邊坡工程項目部對員工安全教育工作開展不力，沒有對項目部員工開展有針對性的安全教育，安全教育培訓僅僅只是在每日早班會上口頭宣講，沒有健全的安全教育培訓檔案記錄，致使現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，違章作業(yè)嚴重。

3、湖南省楚集建設(shè)工程公司沅陵縣國家糧食儲備庫道路邊坡工程存在3個作業(yè)組同時作業(yè)，在挖掘機土石方回填作業(yè)區(qū)域外沒有設(shè)置安全警示標志或安全警械線，造成楊佐華擅自進入挖機土石方回填危險作業(yè)區(qū)域。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，沅陵縣涼水井鎮(zhèn)蘭溪護堤工程“12.15”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、責任追究建議

(一)不再追究責任人員

張佐華，男，63歲，在沅陵縣國家糧食儲備庫蘭溪河護堤工程中違反其公司安全管理規(guī)定，擅自離開工作崗位進入挖機作業(yè)危險區(qū)域，導致機械傷害事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

建議追究責任的單位及個人

1、湖南省楚集建設(shè)工程公司。湖南省楚集建設(shè)工程公司沅陵國家糧食儲備庫道路邊坡工程項目部對員工安全教育培訓開展不力，沒有健全的教育培訓檔案，安全教育形式單一，致使員工安全意識薄弱，違章作業(yè)頻繁。沒有在土石方回填施工中挖機作業(yè)區(qū)域外設(shè)置的安全警示標志或安全警械線，造成楊佐華擅自進入土石方挖機回填危險作業(yè)區(qū)域，導致該起事故的發(fā)生。該公司違返了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標志?！钡囊?guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，建議由縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予行政處罰。

2、唐孝清，湖南省楚集建設(shè)工程公司沅陵縣國家糧食儲備庫道路邊坡工程項目部項目經(jīng)理，落實項目部安全管理制度不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)項目部從業(yè)人員安全教育培訓開展不力，危險施工區(qū)域安全警示標志設(shè)置不全，從業(yè)人員違章行為經(jīng)常發(fā)生等安全隱患，造成該起事故的發(fā)生，對該起事故負有領(lǐng)導責任，建議湖南省楚集建設(shè)工程公司依照公司管理規(guī)定對其進行調(diào)查處理，并依照相關(guān)法律規(guī)定依法免除項目經(jīng)理職務。

3、徐元龍，湖南省楚集建設(shè)工程公司沅陵縣國家糧食儲備庫道路邊坡工程項目部專職安全員，履行專職安全員職責不力，造成對項目部從業(yè)人員安全教育培訓開展不力，員工安全意識較差；在土石方挖機回填作業(yè)時沒有在作業(yè)區(qū)域外設(shè)置安全警示標志，致使員工擅自進入危險區(qū)域，導致該起事故的發(fā)生，建議湖南省楚集建設(shè)工程公司依照公司的管理規(guī)定對其進行調(diào)查處理。

六、事故防范及整改措施建議

1、湖南省楚集建設(shè)工程公司沅陵縣國家糧食儲備庫道路邊坡工程項目部嚴格落實各項安全生產(chǎn)責任制，對該項目進行一次徹底的安全隱患排查，加強從業(yè)人員安全教育培訓，加強現(xiàn)場施工安全管理，杜絕違章行為的發(fā)生。

2、湖南省楚集建設(shè)工程公司進一步落實安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)責任制，落實各項安全管理制度，加強對各項目部的安全生產(chǎn)監(jiān)督督查，及時督促安全隱患整改，消除各種安全隱患，確保安全生產(chǎn)。

3、沅陵縣經(jīng)濟建設(shè)投資有限公司要嚴格履行建設(shè)方的安全管理職責，加大對各建設(shè)項目的綜合監(jiān)管力度，加強對施工監(jiān)理方的管理，督促各建設(shè)項目的安全隱患排查治理，消除安全隱患，確保安全生產(chǎn)。

4、縣住建局要嚴格落實安全監(jiān)管主體職責，加強對各建設(shè)施工項目的安全監(jiān)管，加大行政執(zhí)法力度，對建筑領(lǐng)域出現(xiàn)的安全生產(chǎn)違法行為要嚴肅追責，通過加強行政處罰力度促進安全隱患整改。