2023年6月30日14時10分許，上海市閔行區(qū)新龍路360弄（萬金中心T1S樓）樓頂發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）和《閔行區(qū)人民政府辦公室關(guān)于進一步強化安全生產(chǎn)事故調(diào)查處理有關(guān)要求的通知》（閔府辦〔2018〕48號）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，區(qū)應(yīng)急管理局會同區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會組成事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。2023年7月31日，司法鑒定科學(xué)研究院出具《司法鑒定意見書》明確該起事故中死者死因。因該起事故現(xiàn)場管理、使用主體等情況較為復(fù)雜，2023年8月23日，經(jīng)閔行區(qū)人民政府辦公室批準(zhǔn)同意該起事故調(diào)查期限延長60日?，F(xiàn)事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證等工作，已查明事故發(fā)生的原因，認(rèn)定事故性質(zhì)及責(zé)任，并提出對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議與防范整改建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故系生產(chǎn)安全責(zé)任事故，主要調(diào)查情況如下：

一、基本情況

（一）事故涉及單位基本情況

1.業(yè)主單位

上海萬筠房地產(chǎn)有限公司，注冊地：上海市閔行區(qū)新龍路1333弄75號101室；法定代表人：邱斌；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。該公司于2017年12月06日成立，經(jīng)營范圍包括房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營、建設(shè)工程施工等。

2.承租單位

東莞市蒙自源飲食有限公司，注冊地：東莞市寮步鎮(zhèn)新舊圍村大塘路39號綜合樓三樓；法定代表人：李紅偉；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。該公司于2002年12月3日成立，經(jīng)營范圍為餐飲管理、餐飲服務(wù)。

3.裝修單位

上海乙智物聯(lián)網(wǎng)科技有限公司，注冊地：上海市松江區(qū)車墩鎮(zhèn)莘莘路32號4037；法定代表人：劉標(biāo)志；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。該公司于2018年4月20日成立，經(jīng)營范圍包括各類工程建設(shè)活動、建設(shè)工程設(shè)計等。

4.制冷設(shè)備供貨及安裝單位

中山市藝海裝飾工程有限公司，注冊地：中山市港口鎮(zhèn)阜南大道275號第一幢五層第5卡；法定代表人：張小虎；公司類型：其他有限責(zé)任公司。該公司于1996年5月8日成立，經(jīng)營范圍為承接室內(nèi)外裝飾工程（包括建筑機電安裝工程，具備該專業(yè)承包資質(zhì)）。

5.制冷設(shè)備施工單位

上海桂圖制冷設(shè)備有限公司，注冊地：上海市奉賢區(qū)望園南路1288弄80號1904、1909室；法定代表人：趙海龍；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。該公司于2022年10月20日成立，經(jīng)營范圍包括制冷設(shè)備銷售、普通機械設(shè)備安裝服務(wù)、建設(shè)工程施工等。

6.物業(yè)管理單位

深圳萬物商企物業(yè)服務(wù)有限公司上海分公司，注冊地：上海市閔行區(qū)滬松公路450號1幢2層U204室；法定代表人：錢濱強；公司類型：有限責(zé)任公司分公司（港澳臺法人獨資）。該公司于2018年7月17日成立，經(jīng)營范圍包括物業(yè)服務(wù)、各類工程建設(shè)活動等。

（二）合同簽訂情況

1.2023年4月19日，上海萬筠房地產(chǎn)有限公司與東莞市蒙自源飲食有限公司簽訂《萬金中心房屋租賃合同》。根據(jù)合同約定，由東莞市蒙自源飲食有限公司租賃萬金中心805-806辦公室，合同期限自2023年6月1日起至2026年5月31日止（雙方約定2023年4月19日至2023年5月31日為裝修免租期，東莞市蒙自源飲食有限公司可以在免租期內(nèi)安排作業(yè)單位進入805-806辦公室進行裝飾裝修）。

2.2023年4月19日，上海乙智物聯(lián)網(wǎng)科技有限公司與東莞市蒙自源飲食有限公司簽訂《裝配式綠色辦公空間租賃服務(wù)協(xié)議》。根據(jù)協(xié)議約定，由上海乙智物聯(lián)網(wǎng)科技有限公司于2023年4月19日至2023年5月20日期間完成東莞市蒙自源飲食有限公司所租賃辦公區(qū)域（前述805-806辦公室）的裝配工程。

3.2023年4月23日，上海乙智物聯(lián)網(wǎng)科技有限公司與中山市藝海裝飾工程有限公司簽訂《萬金中心805-806辦公室空調(diào)供貨及安裝承攬合同》。根據(jù)合同約定，由中山市藝海裝飾工程有限公司承攬前述805-806辦公室的空調(diào)制冷設(shè)備供貨及安裝服務(wù)，合同期限自2023年4月25日至2023年5月18日。

4.中山市藝海裝飾工程有限公司和上海桂圖制冷設(shè)備有限公司為長期合作單位。2023年4月，經(jīng)雙方口頭約定，由上海桂圖制冷設(shè)備有限公司對前述805-806辦公室的空調(diào)制冷設(shè)備進行安裝。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2023年6月30日14時許，康英駿（深圳萬物商企物業(yè)服務(wù)有限公司上海分公司主管）、楊龍輝（上海建善建筑裝飾工程有限公司的空調(diào)制冷設(shè)備安裝作業(yè)人員）一同至萬金中心T1S樓樓頂對上海建善建筑裝飾工程有限公司安裝的空調(diào)制冷設(shè)備外機位置進行確認(rèn)?？涤ⅡE途經(jīng)該樓頂一橋架（該橋架與前述805-806辦公室的空調(diào)制冷設(shè)備外機相連接）時突然倒地失去意識且有身體抽搐情形，在旁的楊龍輝見狀懷疑康有觸電可能，立即通知物業(yè)予以斷電并撥打120求救，120醫(yī)務(wù)人員到達現(xiàn)場后確認(rèn)康英駿已死亡。根據(jù)上海市公安局閔行分局出具的居民死亡確認(rèn)書，康英駿死亡原因存在觸電可能。

三、事故造成的人員傷亡情況

死者康英駿，男，39歲，公民身份號碼略，戶籍地址為略，無特殊身份。

四、事故現(xiàn)場勘查情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故現(xiàn)場位于上海市閔行區(qū)新龍路360弄（萬金中心T1S樓）樓頂北側(cè)中部，該處北向南依次安放四臺空調(diào)制冷設(shè)備外機，事發(fā)橋架連接北側(cè)第一臺外機，該橋架為鐵質(zhì)，呈“之”字形走向，中間部位有壓塌，并留有散落的消防水帶（在物業(yè)人員救援康英駿時曾使用）。橋架內(nèi)一電纜（黑色，新，直徑約2.5厘米）中部有兩處破損，該電纜進入室內(nèi)轉(zhuǎn)角處亦有兩處破損，此四處破損均由用于固定該橋架蓋板的螺絲釘刺破造成?，F(xiàn)場無視頻監(jiān)控。

五、事故調(diào)查情況

1.經(jīng)調(diào)查，死者康英駿當(dāng)日（2023年6月30日）在萬金中心T1S樓樓頂平臺正常履行作業(yè)任務(wù)（對上海建善建筑裝飾工程有限公司安裝的空調(diào)制冷設(shè)備外機位置進行確認(rèn)），其途徑樓頂平臺中部橋架（連接前述805-806辦公室的空調(diào)制冷設(shè)備外機）時腿部接觸橋架發(fā)生觸電并倒地。

2.根據(jù)司法鑒定科學(xué)研究院出具的《司法鑒定意見書》（司鑒院【2023】病鑒字第216號），康英駿左腰背部及右大腿皮膚處有電流斑，符合電擊死亡特征。

3.根據(jù)上海市安全生產(chǎn)科學(xué)研究所出具的《現(xiàn)場檢測分析報告》（SD23-002），涉事橋架內(nèi)所鋪設(shè)的電纜絕緣層有多處與電纜方向垂直成直線的孔洞，部分孔洞內(nèi)部導(dǎo)線絕緣層出現(xiàn)破損，存在漏電情況和觸電風(fēng)險。

4.經(jīng)調(diào)查，涉事橋架為前述805-806辦公室空調(diào)制冷設(shè)備系統(tǒng)的整裝一部分，該橋架連接樓頂北側(cè)第一臺空調(diào)制冷設(shè)備外機，橋架內(nèi)鋪設(shè)有銅管和電纜線。該橋架為鐵質(zhì)，蓋板完整，接口處均有螺絲釘進行固定。經(jīng)勘驗，發(fā)現(xiàn)該橋架中部被壓塌處的電纜有兩處被螺絲釘刺穿的破損點，在該電纜進入室內(nèi)的轉(zhuǎn)角處亦有兩處被螺絲釘刺穿的破損點。

5.經(jīng)調(diào)查，事發(fā)橋架內(nèi)電纜由上海乙智物聯(lián)網(wǎng)科技有限公司作業(yè)人員于5月1日13時許鋪設(shè)完成。該橋架于5月1日19時由上海桂圖制冷設(shè)備有限公司的作業(yè)人員劉本龍（無特種作業(yè)操作證）完成整體安裝并電話告知該公司負(fù)責(zé)人趙海龍。

6.經(jīng)調(diào)查，上海乙智物聯(lián)網(wǎng)科技有限公司、中山市藝海裝飾工程有限公司、上海桂圖制冷設(shè)備有限公司三家單位曾約定于5月3日對前述805-806辦公室的空調(diào)制冷設(shè)備系統(tǒng)進行共同驗收。當(dāng)日驗收時，實際只有中山市藝海裝飾工程有限公司安排負(fù)責(zé)人到場，上海乙智物聯(lián)網(wǎng)科技有限公司、上海桂圖制冷設(shè)備有限公司均僅有一名作業(yè)人員到現(xiàn)場，上述三家單位并未按約定對空調(diào)制冷設(shè)備系統(tǒng)進行整體驗收，在該空調(diào)正常啟動后即離開現(xiàn)場。

7.經(jīng)調(diào)查，上海乙智物聯(lián)網(wǎng)科技有限公司與中山市藝海裝飾工程有限公司、中山市藝海裝飾工程有限公司與上海桂圖制冷設(shè)備有限公司均未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，均未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底。

六、事故原因

（一）直接原因

上海桂圖制冷設(shè)備有限公司作業(yè)人員劉本龍（無特種作業(yè)操作證）在對前述805-806辦公室的空調(diào)制冷設(shè)備系統(tǒng)外接橋架蓋板進行固定時，其所使用的螺絲釘刺破橋架內(nèi)鋪設(shè)的電纜線（中部，進入室內(nèi)轉(zhuǎn)角處）絕緣層，電纜線破損出現(xiàn)漏電導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.上海乙智物聯(lián)網(wǎng)科技有限公司，未與承包單位（中山市藝海裝飾工程有限公司）簽訂專門的安全生產(chǎn)協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未對進入前述805-806辦公室施工區(qū)域安裝空調(diào)制冷設(shè)備的上海桂圖制冷設(shè)備有限公司作業(yè)人員進行資質(zhì)審核及安全教育和安全技術(shù)交底，未按規(guī)定對該空調(diào)制冷設(shè)備安裝進行整體驗收工作。

2.中山市藝海裝飾工程有限公司，未與承包單位（上海桂圖制冷設(shè)備有限公司）簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未對承接前述805-806辦公室空調(diào)制冷設(shè)備安裝工程的上海桂圖制冷設(shè)備有限公司作業(yè)人員進行資質(zhì)審核及安全教育和安全技術(shù)交底，未按規(guī)定對該空調(diào)制冷設(shè)備安裝進行整體驗收工作。

3.上海桂圖制冷設(shè)備有限公司，安排未取得特種作業(yè)操作證的作業(yè)人員進行空調(diào)設(shè)備安裝工作，未對作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，未按規(guī)定對該空調(diào)制冷設(shè)備安裝進行整體驗收工作。

七、事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.上海乙智物聯(lián)網(wǎng)科技有限公司，未與承包單位（中山市藝海裝飾工程有限公司）簽訂專門的安全生產(chǎn)協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未對進入前述805-806辦公室施工區(qū)域安裝空調(diào)制冷設(shè)備的上海桂圖制冷設(shè)備有限公司作業(yè)人員進行資質(zhì)審核及安全教育和安全技術(shù)交底，未按規(guī)定對該空調(diào)制冷設(shè)備安裝進行整體驗收工作，對本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對其予以行政處罰。

2.中山市藝海裝飾工程有限公司，未與承包單位（上海桂圖制冷設(shè)備有限公司）簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未對承接前述805-806辦公室空調(diào)制冷設(shè)備安裝工程的上海桂圖制冷設(shè)備有限公司作業(yè)人員進行資質(zhì)審核及安全教育和安全技術(shù)交底，未按規(guī)定對該空調(diào)制冷設(shè)備安裝進行整體驗收工作，對本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對其予以行政處罰。

3.上海桂圖制冷設(shè)備有限公司，安排未取得特種作業(yè)操作證的作業(yè)人員進行空調(diào)設(shè)備安裝工作，未對作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，未按規(guī)定對該空調(diào)制冷設(shè)備安裝進行整體驗收工作，對本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對其予以行政處罰。

八、事故防范和整改措施

（一）上海乙智物聯(lián)網(wǎng)科技有限公司

要與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)協(xié)議并進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，嚴(yán)格審查作業(yè)人員的相關(guān)資質(zhì)，加大對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，確保施工作業(yè)安全。

（二）中山市藝海裝飾工程有限公司

要與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)協(xié)議并明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，強化對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的安全意識。

（三）上海桂圖制冷設(shè)備有限公司

加強安全管理，嚴(yán)格審查作業(yè)人員的相關(guān)資質(zhì)，對作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，消除各項安全隱患，嚴(yán)防事故再次發(fā)生。