2022年7月11日，湖南利鋼金屬制品有限公司在進(jìn)行鋼卷吊裝時(shí)發(fā)生一起事故，致1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130.70萬元。

婁星區(qū)應(yīng)急管理局接到報(bào)告后，立即派人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，詢問事故發(fā)生經(jīng)過和原因，并就現(xiàn)場(chǎng)安全處置、汲取事故教訓(xùn)和做好有關(guān)善后處理工作提出了具體要求。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定及婁底市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室一般事故查處掛牌督辦函（婁安委辦函〔2022〕92號(hào)）的要求，經(jīng)婁星區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局黨委書記、局長(zhǎng)顏擁軍任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局、鋼城公安分局、區(qū)工信局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)總工會(huì)、婁星產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會(huì)和黃泥塘辦事處為成員單位，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員并聘請(qǐng)專家參加的湖南利鋼金屬制品有限公司“7·11”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱:事故調(diào)查組），對(duì)該起事故開展調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任者和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)存在的問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年7月11日7時(shí)30分，湖南利鋼金屬制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱：湖南利鋼公司）制管車間主任解某會(huì)組織召開了102制管班班前會(huì)，在會(huì)上對(duì)工作任務(wù)進(jìn)了安排，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。

102制管班上料工房某海帶李某德（兩人為師徒關(guān)系，房某海為師傅）負(fù)責(zé)102制管線上料和倒料工作，房某海指導(dǎo)李某德操作11#電動(dòng)單梁起重機(jī)吊運(yùn)鋼卷，將鋼卷吊放到指定的鞍座料架上及上料。8時(shí)22分，房某海去操作開卷機(jī)，李某德獨(dú)自操作11#電動(dòng)單梁起重機(jī)，吊運(yùn)兩卷鋼卷到指定的鞍座料架上方時(shí)，發(fā)現(xiàn)鋼卷入鞍座料架有偏差，李某德走到吊裝的鋼卷旁，邊用手調(diào)整鋼卷方向邊操作電動(dòng)單梁起重機(jī)下降。8時(shí)23分，在鋼卷入鞍座時(shí)，其中靠掛鉤外側(cè)的一卷鋼卷脫鉤傾倒（靠掛鉤內(nèi)側(cè)的一卷鋼卷未脫鉤），將站立在一旁的李某德，擠壓在脫鉤傾倒鋼卷與旁邊的鋼卷堆垛之間，其背斜靠在旁邊的鋼卷堆垛上，脫鉤傾倒的鋼卷壓在其胸部，電動(dòng)單梁起重機(jī)控制器掉落在地面。

（二）應(yīng)急處置情況

8時(shí)24分，鄒某斌經(jīng)過102制管生產(chǎn)線時(shí)，發(fā)現(xiàn)有鋼卷傾倒，有人被鋼卷擠壓，鄒某斌大聲叫喊并跑去查看情況，看到李某德胸部被擠壓在傾倒鋼卷與旁邊的鋼卷堆垛之間，人呈站立狀態(tài)，鼻孔有血流出，呼叫無應(yīng)答。

在操作開卷機(jī)的房某海聽到叫喊聲后，立即趕過去，房某海和鄒某斌用力往外推著壓在李某德胸部的鋼卷，隨后當(dāng)班人到了現(xiàn)場(chǎng)，有人拿遙控器操作電動(dòng)單梁起重機(jī)，先將未脫鉤的鋼卷吊開，再將脫鉤傾倒擠壓在李某德身上的鋼卷吊開。隨后解某會(huì)趕到現(xiàn)場(chǎng)組織人員將李某德抬到了車間門口，并跑到辦公樓向安環(huán)部部長(zhǎng)李某和副總經(jīng)理兼生產(chǎn)廠長(zhǎng)閆某報(bào)告了事故情況，隨后三人開著公司的應(yīng)急車，將李某德送往婁底市中心醫(yī)院搶救，在送去醫(yī)院的路上閆某向公司董事長(zhǎng)王某發(fā)報(bào)告了此事。9時(shí)8分，李某德送到婁底市中心醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無效，11時(shí)5分宣告其死亡。

（三）事故信息報(bào)告情況

湖南利鋼公司在確認(rèn)李某德死亡后，12時(shí)25分向區(qū)應(yīng)急管理局電話報(bào)告了事故情況。

區(qū)應(yīng)急管理局接到湖南利鋼公司事故報(bào)告后向婁底市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況。

13時(shí)20分婁底市應(yīng)急管理局和區(qū)應(yīng)急管理局派員趕到了湖南利鋼公司勘察事故現(xiàn)場(chǎng)，湖南利鋼公司書面匯報(bào)了事故基本情況。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定要求，湖南利鋼公司事故發(fā)生后信息報(bào)告稍有延遲，其他事故信息報(bào)告符合規(guī)定。

（四）善后處理情況

經(jīng)婁星區(qū)黃泥塘辦事處人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，2022年7月14日，湖南利鋼公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，并簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，湖南利鋼公司一次性賠償家屬118.80萬元。

二、事故相關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

湖南利鋼公司成立于2018年4月8日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91431302MA4PG53QXE，法定代表人：王某發(fā)，注冊(cè)資本：3000萬元，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，企業(yè)住所：湖南省婁底市婁星區(qū)黃泥塘高溪工業(yè)園，經(jīng)營范圍：金屬結(jié)構(gòu)、建材、鍍鋅帶鋼、鍍鋅鋼管、鍍鋅板材、熱鍍鋅管材生產(chǎn)加工及銷售；鋼材、五金機(jī)電、電線電纜、礦產(chǎn)品、焦炭、鐵精粉、橡膠塑料制品、高分子化合物、催化劑及化學(xué)助劑生產(chǎn)及銷售；金屬結(jié)構(gòu)制造；鋼延壓加工。

公司現(xiàn)有員工500人，王某任總經(jīng)理，負(fù)責(zé)全面工；閆某任副總經(jīng)理兼生產(chǎn)廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)車間日常生產(chǎn)工作、設(shè)備運(yùn)行和安全管理工作；齊某任副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)經(jīng)營、銷售工作；彭某云任副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)、綜合管理工作；李某任安環(huán)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)、環(huán)保管理工作。公司設(shè)有管理部門8個(gè)，分別為：生產(chǎn)部、銷售部、采購部、安環(huán)部、財(cái)務(wù)部、綜合辦、庫房、門衛(wèi)安保室。公司設(shè)有生產(chǎn)車間7個(gè)，分別為：作剪車間、酸洗車間、軋機(jī)車間、鍍鋅車間、裁剪車間、制管車間、熱鍍車間。

（二）事故車間基本情況

事故發(fā)生在湖南利鋼公司制管車間102制管生產(chǎn)線。車間位于公司第一、二期標(biāo)準(zhǔn)廠房的東端，第一、二期標(biāo)準(zhǔn)廠房呈東西方向布置，為長(zhǎng)方形鋼結(jié)構(gòu)封閉式廠房，車間東端為原料鋼卷存放區(qū)，西端為成品鋼管堆放區(qū)，中段區(qū)域安裝4條制管生產(chǎn)線，車間中間為人行通道，通道兩側(cè)各布置2條制管生產(chǎn)線，南側(cè)安裝一條Φ50mm制管生產(chǎn)線和一條Φ102mm制管生產(chǎn)線，北側(cè)安裝一條Φ50mm制管生產(chǎn)線和一條Φ114mm制管生產(chǎn)線。

制管生產(chǎn)的原料需從原料堆放區(qū)通過電動(dòng)單梁起重機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)至生產(chǎn)線旁邊的備料鋼卷鞍座架上，制管時(shí)，再用電動(dòng)單梁起重機(jī)從備料鞍座架上將鋼卷吊運(yùn)至上料機(jī)上料，然后開啟生產(chǎn)線開卷制管。

制管工藝流程：鍍鋅帶鋼上卷后，進(jìn)行切頭切尾，將頭尾縱向焊接（采用高頻焊接機(jī)）后，進(jìn)入卷管工段，根據(jù)用戶需求，卷成不同尺寸管件，切割成合適的成品分類入庫。

制管作業(yè)采用12小時(shí)工作制，每天安排兩班作業(yè)，白班：7：00至19：00，晚班：19：00至次日7：00。

（三）事故設(shè)備基本情況

11#電動(dòng)單梁起重機(jī)。生產(chǎn)單位：河南省礦山起重機(jī)有限公司，設(shè)備種類：起重機(jī)械，設(shè)備類別：電動(dòng)單梁起重機(jī)，設(shè)備型號(hào)規(guī)格：LDA10-22.5A3，設(shè)備代碼：417041280201852433，注冊(cè)代碼：40004313022019090017，使用登記證編號(hào)：起1700715（19）。性能參數(shù)：跨度22.5m，工作級(jí)別A3，額定起重量10t，起升速度8m/min，起升高度9m。

11#電動(dòng)單梁起重機(jī)于2019年10月22日開始投入使用，最近檢驗(yàn)日期為2021年12月6日，檢驗(yàn)結(jié)論：合格，下次檢驗(yàn)日期為2023年12月。

（四）現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

1、制管車間102制管生產(chǎn)線，備料鋼卷鞍座架為43#重型軌道鋼自制的非標(biāo)準(zhǔn)件，兩股鋼軌間距為0.53m，高0.14m，無圓抱角設(shè)計(jì)，鞍座架長(zhǎng)2.6m，兩個(gè)鞍座架之間間距2.5m。

2、備料鋼卷鞍座架放置有2卷Φ158×1.58型鋼卷，旁邊東側(cè)鞍座架上放置有Φ197×0.88型鋼卷20卷。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)吊裝使用11#電動(dòng)單梁起重機(jī)LDA10-22.5A3型電動(dòng)單梁起重機(jī)，起重機(jī)額定起重量為10t，跨度22.5m，起升高度9m，操作方式為地面遙控操作。

4、鋼卷吊運(yùn)使用C型鋼卷吊具。吊具上方安裝一臺(tái)自動(dòng)電子稱重計(jì)量稱。C型鋼卷吊具長(zhǎng)0.9m，吊鉤寬0.4m。

（五）安全管理存在的問題

1、李某德僅入職時(shí)進(jìn)行了公司級(jí)安全教育培訓(xùn)，未進(jìn)行車間級(jí)、班組級(jí)安全教育培訓(xùn)，在工作崗位調(diào)整后未進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未進(jìn)行起重機(jī)作業(yè)專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)。

2、操作規(guī)程不完善。未制定起重機(jī)上料、倒料崗位安全操作規(guī)程。

3、未能按照《師徒協(xié)議書》的要求督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行。

4、生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止電動(dòng)單梁起重機(jī)操作不熟練人員獨(dú)自操作作業(yè)。

三、死者基本情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死者基本情況

本起事故共造成1人死亡。死者李某德，男，漢族，32歲，身份證號(hào)碼：5335*********，住址：云南省臨滄市鳳慶縣魯史鎮(zhèn)***，系湖南利鋼公司上料工。

2022年6月29日，李某德入職湖南利鋼公司安排在制管車間下料打包崗位工作，7月8日轉(zhuǎn)崗到制管車間102制管生產(chǎn)線上料崗位工作，并與車間老員工房某海簽訂師徒協(xié)議。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失130.70萬元。

四、事故類別

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB6441-1986的規(guī)定，經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，此起事故為起重傷害事故。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

李某德電動(dòng)單梁起重機(jī)操作不熟練，違章進(jìn)入電動(dòng)單梁起重機(jī)吊運(yùn)物旁和起重機(jī)橋架梁下，發(fā)現(xiàn)下放吊物偏離鞍座時(shí)，在進(jìn)行吊物調(diào)整過程中，未停車處理，繼續(xù)下放吊鉤，當(dāng)?shù)跷镤摼碇睾?，鋼卷因偏離鞍座入座方向而失衡脫鉤傾倒，傾倒的鋼卷將其擠壓致死。

（二）間接原因

1、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。李某德僅入職時(shí)進(jìn)行了公司級(jí)安全教育培訓(xùn)，未進(jìn)行車間級(jí)和班組級(jí)安全教育培訓(xùn)，在工作崗位調(diào)整后未進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未進(jìn)行起重機(jī)作業(yè)專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)。

2、制定的安全操作規(guī)程不完善。未制定起重機(jī)上料、倒料崗位安全操作規(guī)程。

3、督促從業(yè)人員執(zhí)行安全管理規(guī)章制度不到位。未能按照《師徒協(xié)議書》的要求督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行。

4、生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止電動(dòng)單梁起重機(jī)操作不熟練人員獨(dú)自操作作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

事故調(diào)查組經(jīng)過認(rèn)真分析，認(rèn)定湖南利鋼金屬制品有限公司“7·11”起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議

（一）免予責(zé)任追究人員

1、李某德，湖南利鋼公司制管車間上料工。電動(dòng)單梁起重機(jī)操作不熟練，違章進(jìn)入電動(dòng)單梁起重機(jī)吊運(yùn)物旁和起重機(jī)橋架梁下，發(fā)現(xiàn)下放吊物偏離鞍座，在進(jìn)行吊物調(diào)整時(shí)，未停車處理，繼續(xù)下放吊鉤，當(dāng)?shù)跷镤摼碇睾螅摼硪蚱x鞍座入座方向而失衡脫鉤傾倒，傾倒的鋼卷將其擠壓致死,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予責(zé)任追究。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

2、湖南利鋼公司。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，制定的安全操作規(guī)程不完善，督促從業(yè)人員執(zhí)行安全管理規(guī)章制度不到位，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款和第四十四條第一款的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由婁星區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

3、王某，湖南利鋼公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)全面工作。未全面履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)，組織制定的操作規(guī)程不完善，實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由婁星區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

（三）建議公司內(nèi)部處理人員

4、閆某，湖南利鋼公司副總經(jīng)理兼生產(chǎn)廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)車間日常生產(chǎn)、設(shè)備運(yùn)行和安全管理工作。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，督促執(zhí)行安全管理規(guī)章制度不到位，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由湖南利鋼公司按照內(nèi)部管理規(guī)定處理。

5、李某，湖南利鋼公司安環(huán)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全和環(huán)保管理工作。督促安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，組織制定的安全操作規(guī)程不完善，督促執(zhí)行安全管理規(guī)章制度不到位，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由湖南利鋼公司按照內(nèi)部管理規(guī)定處理。

6、解某會(huì)，湖南利鋼公司制管車間主任，負(fù)責(zé)制管車間全面工作。對(duì)車間從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，督促從業(yè)人員執(zhí)行安全管理規(guī)章制度不到位，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由湖南利鋼公司按照內(nèi)部管理規(guī)定處理。

7、劉某，湖南利鋼公司制管車間102班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理工作。對(duì)本班組從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，督促從業(yè)人員執(zhí)行安全管理規(guī)章制度不到位，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由湖南利鋼公司按照內(nèi)部管理規(guī)定處理。

8、房某海，湖南利鋼公司制管車間102班上料工。執(zhí)行安全管理規(guī)章制度不到位，李某德單獨(dú)作業(yè)時(shí)未能及時(shí)有效監(jiān)護(hù)和制止，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由利鋼司按照內(nèi)部管理規(guī)定處理。

七、事故防范和整改措施

針對(duì)此起事故暴露出的問題，為深刻汲取事故教訓(xùn)，有效防范類似事故再次發(fā)生，特提出如下建議措施：

1、湖南利鋼公司要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，保證安全生產(chǎn)投入有效實(shí)施，強(qiáng)化安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。

2、湖南利鋼公司要嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善安全生產(chǎn)管理制度和各崗位安全生產(chǎn)操作規(guī)程，加強(qiáng)考核力度，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)管理規(guī)定。

3、湖南利鋼公司要進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置，配備好專(兼)職安全管理人員，嚴(yán)格履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

4、湖南利鋼公司要立即開展一次全員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施。

5、湖南利鋼公司要立即對(duì)全廠進(jìn)行一次安全檢查，全面排查事故隱患，重點(diǎn)對(duì)生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備、特種設(shè)備、違章作業(yè)及安全防護(hù)裝置進(jìn)行排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)整改到位。

6、湖南利鋼公司要完善相關(guān)安全設(shè)施，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求完善鋼卷堆放鞍座架改造，加強(qiáng)鞍座的安全可靠性。