2021年10月28日9時(shí)33分左右，銅陵萬(wàn)達(dá)工程科技有限公司廣西金川項(xiàng)目部檢修人員，在廣西金川有色金屬有限公司脫硫系統(tǒng)吸收塔內(nèi)進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)，吸收塔中部填充料突然著火，火災(zāi)蔓延至脫硫系統(tǒng)后段的煙囪內(nèi)玻璃鋼煙道，造成火災(zāi)生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，市人民政府依法成立事故調(diào)查組對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、模擬實(shí)驗(yàn)、查閱資料等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的過(guò)程，查清了事故原因，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范同類(lèi)事故措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、?事故概述

（一）事故時(shí)間：2021年10月28日9時(shí)33分左右。

（二）火災(zāi)事故地點(diǎn)：廣西金川有色金屬有限公司化工廠(chǎng)尾氣脫硫吸收塔、外部煙道及尾氣排放煙囪內(nèi)部煙道。

（三）事故類(lèi)型：電焊火災(zāi)。

（四）直接財(cái)產(chǎn)損失：473.56萬(wàn)元。

二、?事故單位及生產(chǎn)工藝基本情況

（一）廣西金川有色金屬有限公司的基本情況

廣西金川有色金屬有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：廣西金川公司）于2010年5月11日注冊(cè)成立，是由金川集團(tuán)控股（國(guó)有企業(yè)）、新加坡托克公司參股的合資公司，位于廣西防城港市港口區(qū)企沙鎮(zhèn)廣西金川工業(yè)園。注冊(cè)資本金30億元人民幣。廣西金川公司由金川集團(tuán)股份有限公司控股的中外合資企業(yè)，主要負(fù)責(zé)人（董事長(zhǎng)，履行公司法定代表人職責(zé)）：方清天，總經(jīng)理、黨委副書(shū)記劉明，副總經(jīng)理張建平（主管安全工作），總經(jīng)理助理?xiàng)顕?guó)年（主管公司檢修工作）;公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450600554724510R，2010年5月11日注冊(cè)成立，注冊(cè)登記機(jī)關(guān)：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區(qū)企沙工業(yè)園區(qū)，營(yíng)業(yè)期限從2010年5月11日至2060年5月10日。該公司主要從事金屬銅冶煉(有色金屬冶煉企業(yè))，2013年10月18日點(diǎn)火投產(chǎn)，2015年達(dá)到項(xiàng)目設(shè)計(jì)能力，年產(chǎn)陰極銅40萬(wàn)噸，硫酸160萬(wàn)噸。現(xiàn)有從事冶煉、收塵、制酸、電解、起重、鍋爐等46個(gè)不同性質(zhì)的工種作業(yè)；主要設(shè)備設(shè)施有閃速熔煉爐、閃速吹煉爐、陽(yáng)極爐、傾動(dòng)爐5臺(tái)冶金爐窯，6臺(tái)余熱鍋爐，一套磨礦浮選系統(tǒng)、電解系統(tǒng)、化工制酸系統(tǒng)、制氧系統(tǒng)。

（二）廣西金川公司化工廠(chǎng)硫酸尾氣脫硫系統(tǒng)設(shè)施及工藝流程的基本情況

廣西金川公司化工廠(chǎng)160萬(wàn)t/a硫酸尾氣脫硫系統(tǒng)用于處理冶煉煙氣制酸后的尾氣，該系統(tǒng)使用離子液作為脫硫劑、離子液在低溫下吸收SO2成為富液，高溫下再生釋放SO2后成為貧液。

尾氣脫硫主要流程如下：

從硫酸裝置來(lái)的尾氣，經(jīng)入口閥門(mén)直接進(jìn)入脫硫吸收塔下部與從中部噴淋下來(lái)的脫硫貧液逆流接觸，氣體中的SO2被吸收。未被吸收的凈化氣體進(jìn)入吸收塔上部，經(jīng)回收液回收夾帶的溶液后，從塔頂引出，經(jīng)出口煙道送尾氣煙囪排空。

脫硫吸收塔結(jié)構(gòu)為密閉罐體，主要技術(shù)參數(shù)為φ5800×24270，材料為254SMO不銹鋼板，厚度2mm。吸收塔內(nèi)部結(jié)構(gòu)大體可分為三部分，下部為中空結(jié)構(gòu)，中部有6米高的填料，上部與出口煙道相連。塔體外壁分段設(shè)有直爬梯，每段有相互轉(zhuǎn)接的平臺(tái)，平臺(tái)處罐體設(shè)有人孔。填充料材質(zhì)為聚丙烯（Polypropylene，簡(jiǎn)稱(chēng)PP）是一種半結(jié)晶的熱塑性塑料，容易點(diǎn)燃，熔點(diǎn)164-170℃。

脫硫吸收塔頂部有玻璃鋼煙道連接到外排煙囪內(nèi)的玻璃鋼煙道。吸收塔與煙囪之間的玻璃鋼煙道長(zhǎng)約70米。煙囪高210米，外壁是鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，直徑 25米（基座），厚度約1米。內(nèi)部煙道前100米是鋼結(jié)構(gòu)骨架支撐的玻璃鋼材質(zhì)的煙道，后110米是利用煙囪內(nèi)旋轉(zhuǎn)樓梯支撐的玻璃鋼煙道，煙道直徑6.8米。玻璃鋼主要成分是環(huán)氧樹(shù)脂，玻璃鋼材質(zhì)是具有一定的耐熱、耐腐蝕、耐濕等使用性能的高分子材料。脫硫吸收塔和煙囪的結(jié)構(gòu)圖和工藝連接圖如下：

制酸尾氣外排工藝流程圖

（三）銅陵萬(wàn)達(dá)工程科技有限公司基本情況

銅陵萬(wàn)達(dá)工程科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“銅陵萬(wàn)達(dá)公司”）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91340700704932308B，營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：340700000035871，注冊(cè)機(jī)關(guān)：安徽省銅陵市市場(chǎng)監(jiān)督管理局，地址：安徽省銅陵市銅陵開(kāi)發(fā)區(qū)銅胥路西湖二路交界處，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（皖）JZ安許證字 [2006]003513，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：建筑機(jī)電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)、機(jī)電工程施工總承包壹級(jí)，證書(shū)編號(hào)：D234014377。冶金工程施工總承包叁級(jí)，證書(shū)編號(hào)：D334014374，法定代表人：項(xiàng)和平，生產(chǎn)檢修范圍內(nèi)容：熔煉收塵設(shè)備、熔煉余熱鍋爐的檢修等。與廣西金川公司簽訂《外委檢修合同》（GXJC-SG—ZX—2021-0105）和《外委檢修安全協(xié)議書(shū)》（GXJC-SG—WB—2020-0611），長(zhǎng)期在廣西金川公司承擔(dān)設(shè)備檢維修工作，銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人吳茲平。

（四）廣西金川公司脫硫吸收塔有限空間動(dòng)火作業(yè)情況

2021年10月15日起，廣西金川公司處于全系統(tǒng)停產(chǎn)檢修狀態(tài)。銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部按照檢修計(jì)劃承擔(dān)脫硫吸收塔檢修項(xiàng)目。本次脫硫吸收塔檢修作業(yè)內(nèi)容：1.吸收塔回收段塔壁漏點(diǎn)補(bǔ)焊；2.回收段底部升氣帽加寬；3.回收段底部橫梁加固。該作業(yè)自10月26日開(kāi)始，其中“吸收塔回收段塔壁漏點(diǎn)補(bǔ)焊”于27日14時(shí)00分開(kāi)始，截止27日22時(shí)00分已完成3處漏點(diǎn)補(bǔ)焊。28日火災(zāi)事故發(fā)生時(shí)，回收段底部橫梁加固已完成，事故發(fā)生時(shí)有2組人員分別在塔內(nèi)上下層同時(shí)進(jìn)行回收段塔壁漏點(diǎn)補(bǔ)焊和回收段底部升氣帽加寬作業(yè)。

(五)廣西金川公司脫硫吸收塔有限空間動(dòng)火作業(yè)審批情況

廣西金川公司脫硫吸收塔檢修作業(yè)涉及有限空間動(dòng)火作業(yè)，根據(jù)根據(jù)《廣西金川有色金屬有限公司特殊危險(xiǎn)作業(yè)管理規(guī)定》（廣金制〔2020〕27號(hào)）要求，需要分別辦理《受限空間作業(yè)許可證》和《動(dòng)火作業(yè)許可證》，廣西金川公司要組織檢修人員進(jìn)行作業(yè)前的現(xiàn)場(chǎng)安全告知、安全技術(shù)交底，并在《檢修前的安全檢查與安全確認(rèn)措施》上簽字確認(rèn)，方可進(jìn)行脫硫吸收塔檢修作業(yè)，具體審批確認(rèn)情況如下：

1.?《受限空間作業(yè)許可證》（編號(hào)：GXJC-HG-SX-224）：申請(qǐng)單位：化工廠(chǎng)，申請(qǐng)人：楊彥(化工廠(chǎng)技術(shù)員，技術(shù)員，脫硫吸收塔檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人)，作業(yè)級(jí)別：二級(jí)，作業(yè)單位：銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部，作業(yè)單位負(fù)責(zé)人：白桂玲，進(jìn)入脫硫吸收塔內(nèi)作業(yè)人員：胡浩鵬、李孟昌，脫硫吸收塔外監(jiān)護(hù)人員和輔助工：白桂玲、馬志遠(yuǎn)、王旭奎，審核人：化工廠(chǎng)安全員曹曉兵，審批人：化工廠(chǎng)副廠(chǎng)長(zhǎng)李昱龍，審批同意時(shí)間：2021年10月27日20時(shí)28分，作業(yè)實(shí)施時(shí)間：2021年10月27日20時(shí)50分至10月28日20時(shí)50分。

2.?《動(dòng)火作業(yè)許可證》（作業(yè)證編號(hào)：GCJC-HG-DH-127）：申請(qǐng)單位：化工廠(chǎng)，申請(qǐng)人：楊彥(化工廠(chǎng)技術(shù)員，技術(shù)員，脫硫吸收塔檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人)，作業(yè)級(jí)別：二級(jí)，作業(yè)單位：銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部，作業(yè)單位負(fù)責(zé)人：白桂玲，進(jìn)入脫硫吸收塔內(nèi)電焊動(dòng)火作業(yè)人員：李孟昌（電焊工，持有焊接與熱切割作業(yè)資格證，初次發(fā)證日期：2021年5月7日），脫硫吸收塔內(nèi)電焊動(dòng)火監(jiān)護(hù)人員和輔助工：白桂玲、王旭奎，審核人：化工廠(chǎng)安全員曹曉兵，動(dòng)火審批人：化工廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)張濤，動(dòng)火前崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票簽字人：化工廠(chǎng)班長(zhǎng)鄧家昌，審批同意時(shí)間：2021年10月26日8時(shí)20分，作業(yè)實(shí)施時(shí)間：2021年10月26日8時(shí)30分至10月28日20時(shí)0分。

3.?《檢修前的安全檢查與安全確認(rèn)措施》，參加檢修人員安全已確認(rèn)：銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部白桂玲、王旭奎、胡浩鵬、馬志遠(yuǎn)、李孟昌，區(qū)域工藝技術(shù)員安全確認(rèn)：楊彥，作業(yè)區(qū)長(zhǎng)安全確認(rèn)：張興貴，班組長(zhǎng)安全確認(rèn)：李棟，當(dāng)班崗位人員安全確認(rèn)：汪艷龍，安全確認(rèn)時(shí)間：2021年10月28日。

三、火災(zāi)事故經(jīng)過(guò)、救援過(guò)程及損失情況

（一）火災(zāi)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

10月28日，銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部施工人員白桂玲、李孟昌、王旭奎、馬志遠(yuǎn)、胡浩鵬按計(jì)劃繼續(xù)進(jìn)行脫硫吸收塔檢修作業(yè)。人員分為2個(gè)作業(yè)組，第一組，白桂玲監(jiān)護(hù)、王旭奎輔工、李孟昌焊接，計(jì)劃在脫硫吸收塔23.00米平臺(tái)處進(jìn)行塔壁漏點(diǎn)補(bǔ)焊，作業(yè)內(nèi)容涉及脫硫吸收塔有限空間電焊動(dòng)火作業(yè)；第二組，馬志遠(yuǎn)監(jiān)護(hù)，胡浩鵬施工，計(jì)劃在脫硫吸收塔內(nèi)下層19.50米平臺(tái)處進(jìn)行升氣帽加寬檢修。

10月28日8時(shí)25分左右，銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部施工人員白桂玲等5人到脫硫吸收塔作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)與化工廠(chǎng)楊彥辦理有限空間動(dòng)火作業(yè)許可證?；S(chǎng)楊彥、張興貴、李棟、汪艷龍及銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部5名作業(yè)人員分別在《檢修前的安全檢查與安全確認(rèn)措施》上確認(rèn)簽字，汪艷龍?jiān)谖账路竭M(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)交底，并對(duì)有限空間動(dòng)火作業(yè)進(jìn)行最后安全確認(rèn)后，楊彥安排李孟昌把一塊500×600mm鋁皮鋪設(shè)在脫硫吸收塔內(nèi)焊接點(diǎn)下方作為接火盤(pán)?；S(chǎng)曹曉兵、李昱龍、張濤分別在有限空間和吸收塔動(dòng)火作業(yè)許可證上進(jìn)行了審核、審批簽字。

10月28日9時(shí)10分左右，李孟昌從脫硫吸收塔23.00米平臺(tái)處人孔進(jìn)入脫硫吸收塔內(nèi)，開(kāi)始脫硫吸收塔內(nèi)壁打磨和焊接作業(yè)（氬弧焊）。9時(shí)33分左右，白桂玲和王旭奎發(fā)現(xiàn)23.00米處平臺(tái)人孔內(nèi)冒煙，李孟昌在最初發(fā)現(xiàn)起火時(shí)，使用回收段分液槽內(nèi)殘留水進(jìn)行滅火失敗后，欲使用滅火器繼續(xù)滅火，但此時(shí)塔內(nèi)煙氣和火勢(shì)迅速燃起，白桂玲和王旭奎立即指揮李孟昌、胡浩鵬從脫硫吸收塔內(nèi)撤出。

9時(shí)34分，楊彥接到白桂玲電話(huà)后立即趕往施工現(xiàn)場(chǎng)，上到吸收塔確認(rèn)火情，并立即上報(bào)化工廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)張濤等人。

（二）火災(zāi)應(yīng)急處置過(guò)程

初期火災(zāi)撲救失敗后，廣西金川公司立即組織人員撤離至安全區(qū)域，同時(shí)立即開(kāi)展應(yīng)急救援，并出動(dòng)消防車(chē)到現(xiàn)場(chǎng)控制火情。由于吸收塔通過(guò)外部玻璃鋼煙道與外排煙囪內(nèi)的玻璃鋼煙道相連，吸收塔與玻璃鋼煙道之間無(wú)閥門(mén)隔斷形成煙囪負(fù)壓效應(yīng)，火勢(shì)迅速蔓延到尾氣外排煙囪內(nèi)的玻璃煙道引發(fā)火災(zāi)。

10月28日9時(shí)44分，防城港市消防救援支隊(duì)指揮中心接到廣西金川公司火災(zāi)報(bào)警后，立即調(diào)派深港、沙潭江、特勤3個(gè)消防救援站和戰(zhàn)勤保障共計(jì)17輛消防車(chē)、58名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。

市應(yīng)急局接到報(bào)告后，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員于10時(shí)30分到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，組織調(diào)動(dòng)公安、消防隊(duì)伍參加事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置。12時(shí)10分，火勢(shì)得到基本控制；13時(shí)45分，火災(zāi)被撲滅，火災(zāi)未造成人員傷亡。

為認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，防城港市政府黃江市長(zhǎng)于火災(zāi)事故當(dāng)天下午16時(shí)在市政府親自召開(kāi)事故約談警示會(huì)議，約談廣西金川公司主要負(fù)責(zé)人、黨委書(shū)記兼董事長(zhǎng)方清天。市工信局、市應(yīng)急局、市消防支隊(duì)等部門(mén)主要負(fù)責(zé)人參加約談會(huì)。

（三）火災(zāi)損失情況

本次火災(zāi)造成吸收塔內(nèi)部填充料、外部玻璃鋼煙道及外排煙囪內(nèi)的玻璃鋼煙道燒損，無(wú)人員傷亡，過(guò)火面積約300平方米。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，火災(zāi)直接財(cái)產(chǎn)損失為473.56萬(wàn)元。

（四）“10·28”火災(zāi)事故涉及人員崗位安全生產(chǎn)職責(zé)履行情況

1.?廣西金川公司董事長(zhǎng)方清天：主持公司董事會(huì)工作，應(yīng)當(dāng)履行單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)；本起事故中，未能組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)層級(jí)管理人員安全責(zé)任落實(shí)監(jiān)督不到位，組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制不到位，未根據(jù)有限空間風(fēng)險(xiǎn)有害因素，制訂相應(yīng)的作業(yè)審批級(jí)別和操作規(guī)程，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。

2.?廣西金川公司副總經(jīng)理張建平：協(xié)助總經(jīng)理工作，負(fù)責(zé)生產(chǎn)運(yùn)行、安全環(huán)保等工作，應(yīng)當(dāng)履行安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)。本起事故中，其安全職責(zé)履行不到位，未制止和糾正脫硫吸收塔動(dòng)火作業(yè)降級(jí)審批、在負(fù)壓環(huán)境下動(dòng)火作業(yè)、違章指揮、違反操作規(guī)程的行為，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。

3.?廣西金川公司黨委委員、總經(jīng)理助理?xiàng)顕?guó)年：協(xié)助總經(jīng)理工作；負(fù)責(zé)設(shè)備設(shè)施運(yùn)行維護(hù)、檢修等工作，應(yīng)當(dāng)履行安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)。本起事故中，其安全職責(zé)履行不到位，未制止和糾正脫硫吸收塔動(dòng)火作業(yè)降級(jí)審批、在負(fù)壓環(huán)境下動(dòng)火作業(yè)、違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。

4.?廣西金川公司化工廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)張濤：化工廠(chǎng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)履行安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)。廣西金川公司《動(dòng)火作業(yè)許可證》（作業(yè)證編號(hào)：GCJC-HG-DH-127）脫硫吸收塔動(dòng)火作業(yè)審批人，違反《廣西金川有色金屬有限公司特殊危險(xiǎn)作業(yè)管理規(guī)定》（在未采取有效安全隔離措施的情況下動(dòng)火作業(yè)，應(yīng)按一級(jí)動(dòng)火報(bào)公司安全部審批）的有關(guān)規(guī)定，降級(jí)審批脫硫吸收塔動(dòng)火作業(yè)(一級(jí)動(dòng)火作業(yè)降為二級(jí)審批)，對(duì)層級(jí)管理人員安全責(zé)任落實(shí)監(jiān)督不到位未制止和糾正在負(fù)壓環(huán)境下動(dòng)火作業(yè)、違章指揮、違反操作規(guī)程的行為，未及時(shí)排查事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

5.?廣西金川公司化工廠(chǎng)副廠(chǎng)長(zhǎng)李昱龍：主管化工廠(chǎng)檢修工作，應(yīng)當(dāng)履行安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)。廣西金川公司《受限空間作業(yè)許可證》（編號(hào)：GXJC-HG-SX-224）脫硫吸收塔有限空間動(dòng)火作業(yè)審批人，在實(shí)施有限空間作業(yè)前，應(yīng)當(dāng)對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，分析存在的危險(xiǎn)有害因素，提出消除、控制危害的措施，督促施工單位制定有限空間作業(yè)方案，未制止和糾正在負(fù)壓環(huán)境下動(dòng)火作業(yè)，未及時(shí)排查事故隱患，安全職責(zé)履行不到位，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。

6.廣西金川公司化工廠(chǎng)技術(shù)員楊彥：脫硫塔檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)履行安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)。負(fù)責(zé)脫硫吸收塔項(xiàng)目檢修，脫硫吸收塔動(dòng)火作業(yè)降級(jí)申報(bào)，制定的動(dòng)火安全措施與現(xiàn)場(chǎng)不相符、沒(méi)有針對(duì)性，未履行脫硫吸收塔動(dòng)火期間的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管職責(zé)，未制止和糾正在負(fù)壓環(huán)境下動(dòng)火作業(yè)、違章指揮、違反操作規(guī)程的行為，未及時(shí)排查事故隱患，對(duì)事故負(fù)有直接管理責(zé)任。

7.廣西金川公司化工廠(chǎng)安全員曹曉兵：廣西金川公司《受限空間作業(yè)許可證》（編號(hào)：GXJC-HG-SX-224）和《動(dòng)火作業(yè)許可證》（作業(yè)證編號(hào)：GCJC-HG-DH-127）脫硫吸收塔有限空間動(dòng)火作業(yè)審核人，未督促現(xiàn)場(chǎng)管理人員履行動(dòng)火監(jiān)管職責(zé)、未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火安全措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，未制止和糾正脫硫吸收塔動(dòng)火作業(yè)降級(jí)審批、在負(fù)壓環(huán)境下動(dòng)火作業(yè)、違章指揮、違反操作規(guī)程的行為，未及時(shí)排查事故隱患，對(duì)事故負(fù)有直接管理責(zé)任。

8.廣西金川公司化工廠(chǎng)作業(yè)區(qū)長(zhǎng)張興貴：作為脫硫吸收塔動(dòng)火作業(yè)安全技術(shù)交底安全確認(rèn)人，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火安全措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)事故負(fù)有直接管理責(zé)任。

9.廣西金川公司化工廠(chǎng)班組長(zhǎng)李棟：作為脫硫吸收塔動(dòng)火作業(yè)安全技術(shù)交底安全確認(rèn)人，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火安全措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。

10.廣西金川公司化工廠(chǎng)班長(zhǎng)鄧家昌：動(dòng)火前崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票簽字人，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火安全措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。

11.廣西金川公司化工廠(chǎng)班組員工汪艷龍：作為脫硫吸收塔動(dòng)火作業(yè)動(dòng)火作業(yè)安全交底確認(rèn)人，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火安全措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)事故負(fù)有直接管理責(zé)任。

12.銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人吳茲平：負(fù)責(zé)項(xiàng)目工程的質(zhì)量、進(jìn)度、安全文明管理監(jiān)督，是質(zhì)量、安全的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)項(xiàng)目部工作的管理監(jiān)督，應(yīng)當(dāng)履行安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)。未制訂脫硫吸收塔有限空間動(dòng)火作業(yè)施工方案，對(duì)脫硫吸收塔動(dòng)火作業(yè)安全措施落實(shí)不到位，未制止和糾正違章指揮、違反操作規(guī)程的行為，未及時(shí)排查事故隱患，負(fù)有直接管理責(zé)任。

13.銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部施工人員白桂玲：負(fù)責(zé)吸收塔有限空間電焊動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，在未對(duì)吸收塔可燃填充料進(jìn)行有效隔斷的情況下，違章指揮，同意李孟昌電焊作業(yè)，對(duì)動(dòng)火作業(yè)安全措施落實(shí)不到位負(fù)有直接責(zé)任。

14.銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部電焊工李孟昌：負(fù)責(zé)吸收塔有限空間電焊動(dòng)火作業(yè)，在未對(duì)吸收塔可燃填充料進(jìn)行有效隔斷的情況下進(jìn)行電焊動(dòng)火作業(yè)，對(duì)火災(zāi)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

15.銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部輔助工王旭奎：輔助電焊工李孟昌在吸收塔有限空間電焊動(dòng)火作業(yè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止李孟昌違章操作，對(duì)火災(zāi)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）火災(zāi)事故性質(zhì)

這是一起因安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，違章指揮、違章操作導(dǎo)致的一般火災(zāi)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）事故直接原因

2021年10月28日9時(shí)33分左右，銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部電焊工李孟昌在煙氣脫硫吸收塔內(nèi)部距離地面高度約23米處的西南側(cè)使用氬弧焊槍對(duì)塔壁漏點(diǎn)實(shí)施焊接堵漏作業(yè)過(guò)程中，因不慎掉落焊渣引燃煙氣脫硫塔內(nèi)部西南側(cè)距離地面高度約18米的可燃材料（聚丙烯）引發(fā)火災(zāi)。

（三）事故間接原因

1.廣西金川公司在煙氣脫硫吸收塔內(nèi)焊接堵漏作業(yè)過(guò)程中，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，《廣西金川公司2021年化工廠(chǎng)年度檢修計(jì)劃》有關(guān)脫硫吸收塔內(nèi)焊接堵漏檢修安全措施未提及煙道和可燃物隔斷要求；未根據(jù)有限空間存在的有毒有害、易燃易爆、可燃物質(zhì)等可能引發(fā)的生產(chǎn)安全事故后果，對(duì)有限空間作業(yè)進(jìn)行分級(jí)分類(lèi)管控和審批；未制訂有限空間動(dòng)火作業(yè)安全操作規(guī)程，未要求銅陵萬(wàn)達(dá)公司制訂脫硫吸收塔有限空間動(dòng)火作業(yè)施工方案，并經(jīng)本企業(yè)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；吸收塔有限空間動(dòng)火作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，分析存在的危險(xiǎn)有害因素，并提出消除、控制危害的措施；吸收塔有限空間動(dòng)火作業(yè)降級(jí)審批；有限空間作業(yè)許可審批、安全確認(rèn)及各項(xiàng)安全防范措施落實(shí)不到位。這些因素是導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生的原因之一。

2.廣西金川公司在煙氣脫硫吸收塔內(nèi)焊接堵漏作業(yè)過(guò)程中，安全隱患排查治理和安全生產(chǎn)職責(zé)落實(shí)不到位，未按照有限空間動(dòng)火作業(yè)要求，對(duì)脫硫吸收塔連接外部所有管道進(jìn)行有效隔斷，形成負(fù)壓，并在負(fù)壓環(huán)境內(nèi)動(dòng)火作業(yè)，引發(fā)火災(zāi)；經(jīng)查閱煙氣脫硫吸收塔和尾氣外排煙囪設(shè)計(jì)和施工安裝圖紙，尾氣外排煙囪入口未按設(shè)計(jì)要求重新安裝閥門(mén)隔斷，加劇了火災(zāi)的蔓延和財(cái)產(chǎn)損失。這些因素是導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生的原因之一。

3.廣西金川公司化工廠(chǎng)對(duì)有限空間動(dòng)火作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、安全交底、安全確認(rèn)流于形式，各項(xiàng)安全防范措施落實(shí)不到位?；S(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)張濤、副廠(chǎng)長(zhǎng)李昱龍、作業(yè)區(qū)長(zhǎng)張興貴、檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人楊彥、安全員曹曉兵、班組長(zhǎng)李棟、動(dòng)火前崗位當(dāng)班班長(zhǎng)鄧家昌、當(dāng)班崗位人員汪艷龍等，未認(rèn)真對(duì)照公司相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程，逐項(xiàng)確認(rèn)有限空間動(dòng)火作業(yè)安全防范措施是否落實(shí)到位，就在有限空間動(dòng)火作業(yè)審批單簽字同意動(dòng)火作業(yè)，是導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生的原因之一。

4.銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部電焊工李孟昌，在未對(duì)電焊點(diǎn)下方可燃物進(jìn)行有效隔斷的情況下，就電焊動(dòng)火作業(yè)；動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)員白桂玲、輔工王旭奎未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止電焊工李孟昌違章作業(yè)行為，是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）銅陵萬(wàn)達(dá)公司違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八、四十一、四十四條，《中華人民共和國(guó)消防法》第二十一條第一款的規(guī)定。應(yīng)對(duì)其承包的有限空間動(dòng)火作業(yè)安全承擔(dān)直接責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)銅陵萬(wàn)達(dá)公司給予行政處罰。

（二）廣西金川公司違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一和四十四條，《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（原國(guó)家安監(jiān)總局令第59號(hào)）第八、 九、十 、十一條，《中華人民共和國(guó)消防法》第二十一條第一款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)其發(fā)包的有限空間動(dòng)火作業(yè)安全承擔(dān)主體責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)廣西金川公司給予行政處罰。

（三）廣西金川公司董事長(zhǎng)、黨委書(shū)記方清天，是公司安全第一責(zé)任人，未建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未能組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未履行有限空間動(dòng)火作業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未進(jìn)行有限空間作業(yè)分級(jí)分類(lèi)管控和審批；未制訂有限空間動(dòng)火作業(yè)安全操作規(guī)程，未要求銅陵萬(wàn)達(dá)公司制訂有限空間動(dòng)火作業(yè)施工方案，并經(jīng)本企業(yè)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)就進(jìn)行有限空間動(dòng)火作業(yè)，對(duì)火災(zāi)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第一、二、五款的規(guī)定，對(duì)火災(zāi)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)方清天給予行政處罰，并依法責(zé)成金川集團(tuán)股份有限公司依據(jù)公司規(guī)定給予方清天紀(jì)律處分，處理情況報(bào)市應(yīng)急局備案。

（四）廣西金川公司副總經(jīng)理張建平、總經(jīng)理助理?xiàng)顕?guó)年、化工廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)張濤、副廠(chǎng)長(zhǎng)李昱龍等廣西金川公司其他負(fù)責(zé)人，未根據(jù)其安全生產(chǎn)職責(zé)，履行有限空間動(dòng)火檢修作業(yè)的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)火災(zāi)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)張建平、楊國(guó)年、張濤、李昱龍等4名公司其他負(fù)責(zé)人給予行政處罰。

（五）廣西金川公司隱患排查治理主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)脫硫吸收塔和尾氣外排煙囪之間的玻璃鋼煙道未按設(shè)計(jì)要求安裝閥門(mén)隔斷的安全隱患未能及時(shí)排查整改，導(dǎo)致脫硫吸收塔火災(zāi)發(fā)生并迅速蔓延，增加火災(zāi)財(cái)產(chǎn)損失。建議由防城港市應(yīng)急管理局責(zé)成廣西金川公司對(duì)脫硫吸收塔缺失閥門(mén)安全隱患排查整改不到位進(jìn)行調(diào)查，并依據(jù)公司規(guī)定對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處理，處理情況報(bào)市應(yīng)急局備案。

（六）銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人吳茲平，未認(rèn)真履行有限空間動(dòng)火作業(yè)安全管理職責(zé)，未按檢修要求到脫硫吸收塔檢查、確認(rèn)是否滿(mǎn)足檢修安全要求；對(duì)脫硫吸收塔動(dòng)火作業(yè)安全防護(hù)措施落實(shí)不到位，未制止和糾正違章指揮、違反操作規(guī)程的行為，未及時(shí)排查事故隱患，導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生，負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)吳茲平給予行政處罰。

（七）廣西金川公司化工廠(chǎng)張興貴、楊彥、曹曉兵、李棟、鄧家昌、汪艷龍、銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部輔工王旭奎等人，未認(rèn)真履行脫硫吸收塔動(dòng)火作業(yè)安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)火災(zāi)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由防城港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)消防救援大隊(duì)依據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》第六十四第二款的規(guī)定，對(duì)楊彥、曹曉兵、王旭奎依法進(jìn)行處理；建議由防城港市應(yīng)急管理局責(zé)成廣西金川公司依據(jù)公司規(guī)定對(duì)化工廠(chǎng)張興貴、李棟、鄧家昌、汪艷龍等人進(jìn)行處理，處理情況報(bào)市應(yīng)急局、市消防救援支隊(duì)備案。

（八）銅陵萬(wàn)達(dá)公司廣西金川項(xiàng)目部電焊工李孟昌、動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)人白桂玲兩人，在脫硫吸收塔動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中，違章指揮、違章操作，對(duì)火災(zāi)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由防城港經(jīng)開(kāi)區(qū)消防救援大隊(duì)依據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》第六十四第二款的規(guī)定的進(jìn)行處理。

六、事故防范措施和整改建議

（一）廣西金川公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，依法履行企業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保有限空間作業(yè)各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位。

（二）廣西金川公司要根據(jù)相關(guān)安全規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)進(jìn)行分級(jí)分類(lèi)管控，并根據(jù)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，監(jiān)督外包施工單位嚴(yán)格遵守和執(zhí)行安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕違章指揮、違規(guī)操作和違反勞動(dòng)紀(jì)律行為，嚴(yán)防類(lèi)似事故的發(fā)生。

（三）廣西金川公司要依法成立安全管理機(jī)構(gòu)，領(lǐng)導(dǎo)分工要合理，明確安全、環(huán)保和生產(chǎn)在企業(yè)安全生產(chǎn)管理中的權(quán)責(zé)。

（四）加強(qiáng)消防隊(duì)伍建設(shè)，配齊消防救援隊(duì)裝備及人員，建立健全檢修安全管理流程，明確流程每一個(gè)環(huán)節(jié)的崗位人員安全職責(zé)，提高應(yīng)急救援能力建設(shè)。

（五）銅陵萬(wàn)達(dá)公司要加強(qiáng)人員的安全教育培訓(xùn)和考核，強(qiáng)化對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，督促現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員切實(shí)履行安全監(jiān)管職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止“三違”現(xiàn)象，防范同類(lèi)事故再次發(fā)生。