2.1 操作失誤的主要原因

　　2.1.1思想不集中

　　煉焦作業(yè)是連續(xù)性作業(yè)，作業(yè)環(huán)境較差，特別在夜班期間，人員比較困乏，很容易引起打盹、走神。例如有一推焦司機(jī)，在摘下?tīng)t門，對(duì)好推焦桿，等待熄焦車的推焦指令時(shí)打盹。驚醒后以為耽誤了推焦作業(yè)，趕忙推焦。而這時(shí)攔焦車還沒(méi)有對(duì)好導(dǎo)焦柵，紅焦推入攔焦車，攔焦司機(jī)跳離，而攔焦車卻推下了焦?fàn)t。

　　2.l.2估計(jì)時(shí)間出焦

　　推焦車、攔焦車和熄焦車3大車必須相互協(xié)調(diào)，密切配合。如果其中一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)失誤，就會(huì)發(fā)生意想不到的事故。在3者配合作業(yè)過(guò)程中，信號(hào)的傳遞應(yīng)簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，并檢查確認(rèn)。估計(jì)時(shí)間推焦，是安全作業(yè)之大忌。如某廠3個(gè)大車配合非常好，聯(lián)系出爐很順利，也沒(méi)有發(fā)生過(guò)什么意外，因此職工久而久之就會(huì)產(chǎn)生麻痹思想。有一個(gè)哨長(zhǎng)懶于去焦側(cè)檢查確認(rèn)，認(rèn)為每次都很順利，并無(wú)大礙。于是估計(jì)時(shí)間吹哨，誰(shuí)料，這時(shí)攔焦車摘門機(jī)的電源保險(xiǎn)熔斷了，司機(jī)去檢查更換，沒(méi)對(duì)好導(dǎo)焦柵。紅焦推出造成紅焦落地，攔焦車司機(jī)跳車重傷。

　　2.1.3聯(lián)系失誤

　　有些人聯(lián)系推焦時(shí)不復(fù)誦核對(duì)確認(rèn)，是造成失誤的主要原因；有的推焦車司機(jī)聽(tīng)見(jiàn)哨長(zhǎng)哨音就推焦，不核對(duì)手勢(shì)；有的聽(tīng)見(jiàn)附近指揮起重的哨聲也推焦；有的不復(fù)誦核對(duì)熄焦車報(bào)的爐號(hào)，以致將下令4號(hào)爐推焦而把3號(hào)爐推出造成事故。如某廠煉焦車間商定用呼叫的嘀噠聲指揮推焦。聯(lián)系出10爐焦以后，涼臺(tái)焦?jié)M，熄焦車司機(jī)用對(duì)講機(jī)通知推焦車暫停出焦，推焦車司機(jī)聽(tīng)見(jiàn)呼叫嘀噠聲，不聽(tīng)內(nèi)容，也不一思想回話，誤以為讓推焦，以致紅焦落地。

　　2.1.4操作人員素質(zhì)低

　　有的單位持證上崗制度不嚴(yán)，非司機(jī)開(kāi)車、實(shí)習(xí)人員開(kāi)車、新哨長(zhǎng)不檢查導(dǎo)焦柵信號(hào)燈是否亮就指揮推焦等，也是造成失誤的原因。

　　2.1.5判斷失誤

　　有時(shí)蒸汽大，看不清楚；熄焦車司機(jī)只看攔焦車位置，不看導(dǎo)焦柵信號(hào)燈亮了沒(méi)有，便以為具備推焦條件，下令推焦，有的哨長(zhǎng)見(jiàn)熄焦車、攔焦車到位，又不呼喚核對(duì)，便指揮推焦，判斷失誤。

　　從收集到的33例操作失誤的事故看，原因分布如下：思想不集中9例，占27.3％；估計(jì)時(shí)間出焦8例，占24.3％；聯(lián)系失誤6例，占18.2％；操作人員素質(zhì)低4例，占12％；判斷失誤3例，占9.1％，其他3例，占9.1％。

　　2.2設(shè)備原因

　　設(shè)備缺陷造成紅焦落地的事故，原因主要有2種情況：一是缺少推焦桿頭下部的活動(dòng)擋板，從而造成爐底遺留碎焦炭多，推焦桿爬坡與導(dǎo)焦柵上部算條接觸，將攔焦車推傾斜或推翻；二是導(dǎo)焦柵變形沒(méi)有及時(shí)檢修，推焦時(shí)阻力增大，將攔焦車推倒。

　　3預(yù)防紅焦落地事故的措施對(duì)策

　　為控制紅焦落地事故的發(fā)生，提出針對(duì)性的預(yù)防措施，筆者又用事故故障樹(shù)分析法對(duì)事故的因果關(guān)系進(jìn)行了分析。通過(guò)分析歸納了事故發(fā)生的幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而提出以下控制措施。

　　3.1預(yù)防推翻攔焦車的措施

　　3.1.1 防止推焦車司機(jī)無(wú)令推焦

　　嚴(yán)禁無(wú)令盲目推焦。

　　推焦車司機(jī)對(duì)推焦指令必須復(fù)誦確認(rèn)。推焦車司機(jī)復(fù)誦時(shí)不準(zhǔn)說(shuō)“推焦車明白”或“明白”之類的含糊語(yǔ)言。有疑問(wèn)的必須詢問(wèn)清楚方可推焦。

　　熄焦車司機(jī)聽(tīng)復(fù)誦無(wú)誤后，再下令推焦，推焦車才可以推焦。

　　哨長(zhǎng)指揮時(shí)，推焦車司機(jī)必須看清哨長(zhǎng)的手勢(shì)，聽(tīng)清楚推焦的哨音，并用手勢(shì)回答后方可推焦，如有疑問(wèn)，要鳴笛詢問(wèn)。

　　無(wú)值班主任的命令，禁止解除連鎖推焦。