單位名稱：??????????????????? ????組織機構(gòu)代碼?????????????????????

注冊類型：??????????????????；????????? 行業(yè)分類：??????????????? ????????

地??? 址：???????????????? ??????????????郵政編碼：???????????????????????

法人代表：???? ?；分管負責(zé)人： ????????；聯(lián) 系 電話： ????????????????????????；

職?業(yè) 衛(wèi)?生 職能部門 ：??????????；部門負責(zé)人： ????????； 聯(lián) 系 電話：?????????????；

建成（投產(chǎn)）時間 ???????年????月。????????

現(xiàn)有職工總數(shù)：????人 ；生產(chǎn)工人數(shù)： ??????

職業(yè)病危害因素接觸總?cè)藬?shù)：????人，其中接觸女工總數(shù)：?????人。

接觸職業(yè)病危害因素類別：接觸粉塵類????人（其中矽塵???人）；接觸化學(xué)物質(zhì)類 ??????人（其中高毒???? 人）；接觸物理因素類 ??人（其中噪聲????? 人）；接觸放射性物質(zhì)類???人；接觸生物因素類??? ???人。

主要職業(yè)病危害因素名?稱?? ：????????????????????????????????

職業(yè)病危害分布點：合計 ??點。其中：粉塵類 ???點；化學(xué)物質(zhì)類???點；物理因素類 ????點；生物因素類?????點；其它???? 點。

上一年度開展作業(yè)場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測評價：是?? 否√。

近年來新（改、擴）建項目： 有??無√；?建設(shè)起止年月???? ?????。

?

?三、去年來職業(yè)病危害因素相關(guān)資料(接觸職業(yè)病危害因素的種類、濃度或強度及接觸人數(shù))

?? ?注：來源指原材料、生產(chǎn)技術(shù)、工藝、產(chǎn)品。

?

?

?