| 工程名稱 |
| 自查日期 |
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| 自查單位 |
| 自查人員 |
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| 序號 | 自查項目 | 自查內(nèi)容 | 自查結(jié)果 |
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| 1 | 施工
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?方案 | 有專項施工方案并經(jīng)審批，超過一定規(guī)模的危險性較大的模板工程及支撐體系需有專家論證報告 |
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| 安裝前有安全技術(shù)交底 |
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| 2 | 材質(zhì) | 木材應選用質(zhì)地堅韌、無腐朽、扭裂、蟲蛀、霉變且平直的材料 |
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| 膠合板材表面應平整光滑，具有防水、耐磨、耐酸堿的保護膜，并有保溫性能好、易脫模和可兩面使用的特點，板材厚度不應小于12mm |
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| 鋼管扣件應符合國家現(xiàn)行標準規(guī)定 |
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| 3 | 支撐
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?體系 | 現(xiàn)澆砼模板支撐系統(tǒng)應有設計計算，并符合設計要求 |
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| 立柱底部應平整堅實，并加墊板或底座，且應中心承載 |
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| 立柱底部不得采用磚或多層木板墊高，上段鋼管立柱與下段鋼管立柱不得錯開固定在水平桿上 |
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| 當立柱底部不在同一高度時，高處的縱向掃地桿應向低處延長不少于2跨，高低差不得大于1m，立柱距邊坡上方邊緣不得小于0.5m |
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| 立柱高度超過2m應設兩道水平拉結(jié)及剪刀撐 |
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| 立柱底部距地面200mm處，按縱上橫下設置掃地桿 |
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| 滿堂支撐外側(cè)周圈與中間每隔10m左右應由底到頂連續(xù)設置豎向剪刀撐，并在剪刀撐部位的頂部，掃地桿處設置水平剪刀撐 |
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| 當立柱高度超過5m時，應在立柱周圈外側(cè)和中間有結(jié)構(gòu)柱的部位按水平6～9m，豎向2～3m與建筑結(jié)構(gòu)設置一個固結(jié)點 |
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| 梁板跨度大于4m時，模板應起拱，一般為全跨長度的1/1000～3/1000 |
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| 安裝上層結(jié)構(gòu)模板及其支架，其下層結(jié)構(gòu)必須具有承受上層荷載的能力，或設有足夠的支撐。上下層立柱應在同一豎向中心線上 |
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| 4 | 作業(yè)
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?環(huán)境 | 高處作業(yè)應有可靠的立足點，高度超過3m應搭設操作平臺 |
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| 作業(yè)面孔洞、臨邊防護措施應嚴密 |
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| 運輸砼鋪設走道墊板應穩(wěn)定牢固，安全暢通 |
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| 自查結(jié)論 |
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模板及支撐體系安全自檢記錄表
安全生產(chǎn)檢查記錄表
