合同名稱:????????????????????????????????? 合同編號:
監(jiān)理機構(gòu):
工程或費用名稱 | 本月前累計完成額(元) | 本月承包人申請金額(元) | 本月監(jiān)理機構(gòu)審核金額(元) | 監(jiān)理審核意見 | 備注 | |||||
應(yīng)支付金額 | 合同單價項目 | |||||||||
合同合價項目 | ||||||||||
合同新增項目 | ||||||||||
計日工項目 | ||||||||||
材料預(yù)付款 | ||||||||||
索賠項目 | ||||||||||
價格調(diào)整金額 | ||||||||||
延期付款利息 | ||||||||||
其他 | ||||||||||
應(yīng)支付金額合計 | ||||||||||
扣除金額 | 工程預(yù)付款 | |||||||||
材料預(yù)付款 | ||||||||||
保留金 | ||||||||||
違約賠償 | ||||||||||
其他 | ||||||||||
扣除金額合計 | ||||||||||
月應(yīng)支付總金額:???? 佰???? 拾???? 萬???? 千???? 佰??? 拾??? 元??? 角?? ? 分 | ||||||||||
監(jiān)理工程師 | (簽名) | 日期 | 年??? 月 ? ???日 | |||||||
經(jīng)審核,????? 年?? 月承包人應(yīng)得到的支付金額共計為(大寫)?????????????? (小寫????????????????? )。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?監(jiān)理機構(gòu):(全稱及蓋章) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總監(jiān)理工程師:(簽名) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?日期:? 年?? 月?? ? 日 | ||||||||||
說明:本表一式???? 份,由監(jiān)理機構(gòu)填寫,審定后發(fā)包人1份,承包人2份,監(jiān)理機構(gòu)3份作為月報及工程價款月支付證書的附件。