設備管道名稱

介質

溫度

壓力

盲板

實施時間

作業(yè)人

監(jiān)護人

材質

規(guī)格

編號

堵

抽

堵

抽

堵

抽

生產單位作業(yè)指揮

作業(yè)單位負責人

涉及的其他特殊作業(yè)

盲板位置圖及編號：

?

?

?

???????????????????????????????????????????????????? ? 編制人：????????????????? 年???? 月??? 日

序號

安全措施

確認人

1

在有毒介質的管道、設備上作業(yè)時，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應為常壓

2

在有毒介質的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員穿戴適合的防護用具

3

易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工具

4

易燃易爆場所，距作業(yè)地點30m內無其他動火作業(yè)

5

在強腐蝕性介質的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施

6

介質溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施

7

同一管道上不同時進行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)

8

其他安全措施：

????????????????????????????????????????????????????? ? 編制人：

實施安全教育人

生產車間（分廠）意見?????????????????????????????????? ?

??????????????????????????? ???????????????????????????????????簽字：?????????????????? 年??? 月??? 日

作業(yè)單位意見??????????????????????????????????? ?

?????????????????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：?????????????????? 年??? 月??? 日

審批單位意見?????????????????????????????????????? ? ??????

?????????????????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：?????????????????? 年??? 月??? 日

盲板抽堵作業(yè)單位確認情況?????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：?????????????????????? 年??? 月 ???日

生產車間（分廠）確認情況?????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：?????????????????????? 年??? 月??? 日