受限空間所屬單位

受限空間名稱

作業(yè)內(nèi)容

受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱

作業(yè)時間

自????? 年??? 月??? 日??? 時??? 分始至????? 年??? 月??? 日??? 時??? 分止

作業(yè)單位負責人

監(jiān)護人

作業(yè)人

涉及的其他特殊作業(yè)

危害辨識

分析

分析項目

有毒有害介質(zhì)

可燃氣

氧含量

時間

部位

分析人

分析標準

分析數(shù)據(jù)

序號

安全措施

確認人

1

對進入受限空間危險性進行分析

2

所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責任人

3

設備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮

4

設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧

5

相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關處加鎖或掛“禁止合閘”標志牌，設專人監(jiān)護

6

檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具

7

檢查受限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物

8

分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量

9

作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等

10

作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（??? ）、救生繩（??? ）、氣防裝備（??? ）

11

其他安全措施：

?????????????????????????????????????????????? ? 編制人：

實施安全教育人

申請單位意見?????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分

審批單位意見?????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分

完工驗收?????????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分