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行政（當(dāng)場(chǎng)）處罰決定書(shū)（個(gè)人）

　　評(píng)論：　更新日期：2016年12月05日

被處罰人：性別：年齡：身份證號(hào)：

家庭住址：所在單位：

職務(wù)：單位地址：聯(lián)系電話：

違法事實(shí)及證據(jù)：

（此欄不夠，可另附頁(yè)）

以上事實(shí)違反了

的規(guī)定，依據(jù) 的規(guī)定，決定給予

的行政處罰。

罰款的履行方式和期限（見(jiàn)打√處）：

□當(dāng)場(chǎng)繳納

□自收到本決定書(shū)之日起15日內(nèi)繳至，賬號(hào) ，到期不繳每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。

如果不服本處罰決定，可以依法在60日內(nèi)向人民政府或者

申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在三個(gè)月內(nèi)依法向人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議、不提起行政訴訟又不履行的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行或者依照有關(guān)規(guī)定強(qiáng)制執(zhí)行。

安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）：、

當(dāng)事人或委托代理人（簽名）：

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)（公章）

年月日

本文書(shū)一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)備案，一份交被處罰人。