| 重大危險源名稱 | 施工部位 | 施工作業(yè)申報時段 | ||||||||
| 作業(yè)班組 | 作業(yè)人數(shù) | 分包單位專職安全員 | 電話 | |||||||
| 重大危險源作業(yè)施工準備情況（施工項目部） | 準? 備? 內(nèi)? 容 | 確認結(jié)論 | 安全工程師簽字 | 時間 | ||||||
| □是 □否 | ||||||||||
| 對重大危險源進行識別、分析，已辨識出危險因素 | ||||||||||
| 專項施工方案編制、審批程序是否正確 | ||||||||||
| 按規(guī)定經(jīng)過專家認證 | ||||||||||
| 專業(yè)分包單位資質(zhì)、資格、人員是否符合要求 | ||||||||||
| 進行安全技術(shù)交底（編制人員參加交底） | ||||||||||
| 已針對重大危險源編制應急處置預案 | ||||||||||
| 重大危險源信息已通過公示牌公示 | ||||||||||
| 防護措施已到位 | ||||||||||
| 監(jiān)控人員：（本人簽字） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | ||||||||||
| 分包單位負責人 | 項目經(jīng)理 | |||||||||
| 施工單位結(jié)論 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????????? 主管部門負責人：（公章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??????????????????????? 日?? 期： | |||||||||
| 監(jiān)理單位結(jié)論 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???????????????????? 總監(jiān)理工程師：（公章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??????????????????? 日?? 期： | |||||||||
填表說明：
1、本表針對單位工程某一項重大危險源施工作業(yè)填寫并組卷。
2、重大危險源指施工項目部技術(shù)負責依據(jù)有關(guān)規(guī)定對施工現(xiàn)場施工作業(yè)的危險源根據(jù)危險程度進行辨識確認。
3、表中監(jiān)控人員指施工項目部、分包單位、作業(yè)班組指定，對重大危險源施工過程中對施工安全實施監(jiān)控的人員。
4、施工、監(jiān)理單位結(jié)論欄只能填寫合格、不合格及建議。
工程重大危險源施工作業(yè)報批表危險源辨識、風險評價（LEC法）一覽表污水處理廠重大危險源清單重大危險源辨識與措施重大危險源（罐區(qū)）安全監(jiān)控裝備設置…重大危險源管理檔案建筑安全聯(lián)盟重大危險源管理方案重大危險源管控月記錄表
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