3 系統(tǒng)安全中的人失誤
　　
　　作為系統(tǒng)安全應(yīng)用對象的導(dǎo)彈系統(tǒng)、武器系統(tǒng)是一些由機(jī)械、電子零部件組成的硬件系統(tǒng)，當(dāng)把系統(tǒng)安全推廣到核電站等包括人在內(nèi)的系統(tǒng)時，就又遇到了人的因素問題。人作為一種系統(tǒng)元素，發(fā)揮功能時會發(fā)生失誤。與以往工業(yè)安全的術(shù)語“人的不安全行為”不同，系統(tǒng)安全中采用術(shù)語“人失誤”。
　　
　　里格比（Rigby）認(rèn)為，人失誤是人的行為的結(jié)果超出了系統(tǒng)的某種可接受的限度。換言之，人失誤是指人在生產(chǎn)操作過程中實際實現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差，其結(jié)果是可能以某種形式給系統(tǒng)帶來不良影響。
　　
　　人失誤產(chǎn)生的原因包括兩方面：一是由于工作條件設(shè)計不當(dāng)，即可接受的限度不合理引起人失誤；二是由于人員的不恰當(dāng)行為造成人失誤。除了生產(chǎn)操作過程中的人失誤之外，還要考慮設(shè)計失誤、制造失誤、維修失誤以及運輸保管失誤等，因而較以往工業(yè)安全中的“不安全行為”，人失誤對人的因素涉及的內(nèi)容更廣泛、更深入。
　　
　　20世紀(jì)70年代末的美國三里島核電站事故曾引起一陣恐慌，特別是印度的博帕爾農(nóng)藥廠的毒氣泄漏事故和前蘇聯(lián)的切爾諾貝利核電站事故等一些巨大的復(fù)雜系統(tǒng)的意外事故給人類帶來了慘重的災(zāi)難。對這些事故的調(diào)查表明，人失誤、特別是管理失誤是造成事故的罪魁禍?zhǔn)?。因而，?dāng)今世界范圍內(nèi)系統(tǒng)安全理論研究的一個重大課題，就是關(guān)于人失誤的研究。
　　
　　4 系統(tǒng)安全理論的推廣應(yīng)用
　　
　　由美國空軍提出的系統(tǒng)安全理論在空軍應(yīng)用之后，又推廣到美國陸軍和海軍。1969年，美國陸軍頒發(fā)了MIL-STD-882標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)規(guī)定了武器系統(tǒng)研究、開發(fā)、生產(chǎn)制造及使用維護(hù)的系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)。此后，系統(tǒng)安全進(jìn)人航天、航空及核電站等領(lǐng)域。拉氏姆遜(J，Rasmussen)等人在沒有核電站事故先例的情況下，應(yīng)用概率危險評價（ProbabilisticRiskAssessment)技術(shù)對核電站作了定量的安全性評價，1975年美國原子能委員會發(fā)表了WASH一1400報告，轟動世界。
　　
　　系統(tǒng)安全注重整個系統(tǒng)壽命期間的事故預(yù)防，尤其強(qiáng)調(diào)在新系統(tǒng)的開發(fā)、設(shè)計階段采取措施消除、控制危險源。對于正在運行的系統(tǒng)，如工業(yè)生產(chǎn)系統(tǒng)，管理方面的疏忽和失誤是事故的主要原因。約翰遜（W.G.Johnson）等人很早就注意了這個問題，創(chuàng)立了系統(tǒng)安全管理的理論和方法體系MORT（ManagementOversightandRiskTree，管理疏忽與危險樹），他把能量意外釋放論、變化的觀點、人失誤理論等引入其中，又包括了工業(yè)事故預(yù)防中許多行之有效的管理方法，如事故判定技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、職業(yè)安全分析(JobSafetyAnalysis)以及人的因素分析等包括進(jìn)了管理疏忽與危險樹理論中，同時又提出了許多新的安全概念。他的基本思想和方法對現(xiàn)代工業(yè)安全管理產(chǎn)生了深刻的影響。
　　
　　系統(tǒng)安全認(rèn)為可能意外釋放的能量是事故發(fā)生的根本原因，而對能量控制的失效是事故發(fā)生的直接原因。這涉及能量控制措施的可靠性問題。在系統(tǒng)安全研究中，不可靠被認(rèn)為是不安全的原因；可靠性工程是系統(tǒng)安全工程的基礎(chǔ)之一。研究可靠性時，涉及物的因素時，使用故障（Failure,Fault）這一術(shù)語；涉及人的因素時，使用人失誤（HumanError）這一術(shù)語。這些術(shù)語的含義較以往的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)深刻得多。一般地，一起事故的發(fā)生是許多人失誤和物的故障相互復(fù)雜關(guān)聯(lián)、共同作用的結(jié)果，即許多事故因素復(fù)雜作用的結(jié)果。因此．在預(yù)防事故時必須在弄清事故因素相互關(guān)系的基礎(chǔ)上采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，而不是相互孤立地控制各個因素。