????? 2008-04-28T4：28，膠濟(jì)線“淄博周村段”發(fā)生相向行駛的T195次列車與5034次列車相撞事故，導(dǎo)致72 人死亡,416 人受傷。事故調(diào)查表明：T195次列車在本應(yīng)限速80 km/h 的路段以131 km/h 時(shí)速運(yùn)行，嚴(yán)重超速導(dǎo)致尾部第9～17 節(jié)車廂在鐵路彎道處脫軌，沖向上行線路基，與正常運(yùn)行的5034次列車相撞。經(jīng)查：2008-04-23，濟(jì)南局“因膠濟(jì)線施工自28 日0 時(shí)起限速”的通知在“局網(wǎng)”上發(fā)布并用普通信件方式抄送北京局，而北京局在事故前沒(méi)有接到此通知；2008-04-26，濟(jì)南局發(fā)布了“取消包括事故段在內(nèi)的限速條件”的調(diào)度命令，北京局據(jù)此修改了T195 列車“運(yùn)行監(jiān)控器”的數(shù)據(jù)；2008-04-28T04:02，濟(jì)南局調(diào)度員根據(jù)運(yùn)行列車的報(bào)告，了解到“運(yùn)行監(jiān)控器”數(shù)據(jù)與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況不符的情況后，發(fā)出了事故段限速的調(diào)度令，但漏發(fā)了“告知T195 次機(jī)車乘務(wù)員”的命令。濟(jì)南局施工文件、調(diào)度命令管理混亂造成了這起特大責(zé)任事故。
????? 這起事故涉及行政法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、安全管理及企業(yè)安全生產(chǎn)條件的內(nèi)容。具有普遍意義的教訓(xùn)是：上網(wǎng)(含內(nèi)部網(wǎng))發(fā)送文件后如何實(shí)現(xiàn)全面閉環(huán)控制；采用“運(yùn)行監(jiān)控器”后如何安全地實(shí)現(xiàn)“控制參數(shù)”臨時(shí)修訂的信息傳遞。同時(shí)，事故說(shuō)明通常意義的“安全管理”所涉及的范圍需要開(kāi)拓。
????? 1 火力發(fā)電廠生產(chǎn)過(guò)程自動(dòng)控制程度不斷提高
火力發(fā)電廠是將燃料的熱能轉(zhuǎn)化為電能的企業(yè)，其電能輸出的數(shù)量和質(zhì)量由調(diào)度控制，雖然暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)類似“調(diào)度命令管理混亂”的案例，但生產(chǎn)過(guò)程控制方式的改變從未停止。從人工控制轉(zhuǎn)變?yōu)樽詣?dòng)控制，一方面是因?yàn)殡S著機(jī)組容量擴(kuò)大，參數(shù)變化速度已經(jīng)不是人力所能控制；另一方面是由于控制技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，使其控制質(zhì)量?jī)?yōu)于人力。當(dāng)前火力發(fā)電廠生產(chǎn)系統(tǒng)的熱工自動(dòng)控制所涉及的項(xiàng)目，特別是故障情況下控制與保護(hù)的功能已相當(dāng)齊全。近期事故暴露的相應(yīng)安全管理問(wèn)題包括：手動(dòng)/ 自動(dòng)方式互相切換的管理；自動(dòng)控制系統(tǒng)檢修維護(hù)工作的協(xié)調(diào)；控制目標(biāo)參數(shù)的管理；熱工控制系統(tǒng)本身的缺陷或不足；傳統(tǒng)安全管理模式適應(yīng)性調(diào)整等。
眾所周知，火力發(fā)電廠的各生產(chǎn)系統(tǒng)并入供電系統(tǒng)后，生產(chǎn)設(shè)備存在運(yùn)行(試運(yùn))、冷(熱)備用、檢修及過(guò)渡狀態(tài)等各種工作方式。安裝、檢修過(guò)程主要由人工控制，因此，安全問(wèn)題包括人身和設(shè)備安全，安全管理的目的是降低人身與設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)。此外，電力生產(chǎn)過(guò)程的控制方式除了手操控制外還大量采用自動(dòng)控制，安全管理的內(nèi)容與方式必須調(diào)整并與此相適應(yīng)。
????? 2 火電廠安全管理的內(nèi)容與特點(diǎn)
所有企業(yè)安全管理的目標(biāo)都是降低風(fēng)險(xiǎn)、消滅事故。人的不安全行為、設(shè)備(物)的不安全狀況以及工作環(huán)境的不安全狀態(tài)是通常意義的3個(gè)事故致因，因此人、物、環(huán)境就是安全管理的3 個(gè)方面。具體工作內(nèi)容包括：事故調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，責(zé)任追究，獎(jiǎng)懲等事后管理工作；人員資質(zhì)和特種設(shè)備安全管理、安全教育、防范措施(反事故技術(shù)措施與安全技術(shù)與勞動(dòng)保護(hù)措施)的制定與實(shí)施、應(yīng)急救援預(yù)案與規(guī)章制度的編修與落實(shí)等事前預(yù)防工作。工作中心是事故調(diào)查分析內(nèi)容必須兼顧責(zé)任分析與防范對(duì)策的確立與實(shí)施兩方面，以實(shí)現(xiàn)安全管理的總體目標(biāo)。
企業(yè)實(shí)現(xiàn)安全管理的3 種手段包括：法律、經(jīng)濟(jì)和技術(shù)(軟件和硬件)。作為企業(yè)，法律手段是必須運(yùn)用但是比較被動(dòng)的；經(jīng)濟(jì)手段要研究和掌握安全措施的投資策略，建立保險(xiǎn)與事故預(yù)防機(jī)制，推行安全經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲方法等；技術(shù)手段包括：排除、替換、降低、隔離、程序控制、保護(hù)和紀(jì)律等7 個(gè)方面，按風(fēng)險(xiǎn)控制原理，其控制效果依次遞減。實(shí)現(xiàn)“本質(zhì)安全”就是要按企業(yè)的能力與效益，盡可能的采取較高級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)控制方法，降低風(fēng)險(xiǎn)。
火電廠安全管理的特點(diǎn)是：
(1) 電能生產(chǎn)與使用的同時(shí)性，使保證供電連續(xù)可靠成為火電廠安全生產(chǎn)的重要任務(wù)，因此必須強(qiáng)化供電可靠性的安全管理；
(2) 電力生產(chǎn)過(guò)程的安全是建立在生產(chǎn)系統(tǒng)中“各部件”都處于有效、協(xié)調(diào)工作狀態(tài)的基礎(chǔ)之上。系統(tǒng)及其部件都存在運(yùn)行、冷備用、檢修(維修)、調(diào)試(試運(yùn))等工作狀態(tài)；狀態(tài)的確定及狀態(tài)間切換、協(xié)調(diào)與系統(tǒng)工作安全密切相關(guān)。因此，除了通常意義的作業(yè)事故，即與系統(tǒng)狀態(tài)變化關(guān)系較弱的常規(guī)事故外，還有系統(tǒng)狀態(tài)事故椣低襯詬韃考刺黃ヅ湟⒌氖鹿省?
這些事故與純粹的人、物、環(huán)境不安全導(dǎo)致的事故有一定區(qū)別，涉及系統(tǒng)中各部件的狀態(tài)與其切換過(guò)程是否安全可靠，帶有跨部門、跨專業(yè)的特點(diǎn)。雖然他們也可以歸入“操作事故”，即誤操作、不操作、調(diào)整不當(dāng)?shù)纫l(fā)的事故；但若不加單列，有可能掩蓋安全管理方面的疏漏、削弱其整改力度。目前，相當(dāng)多的電力企業(yè)推行的是以安全責(zé)任制為中心的目標(biāo)管理，并建立健全安全監(jiān)督與安全保證兩個(gè)體系。在人的不安全行為方面，實(shí)行操作票、操作卡，開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、危險(xiǎn)點(diǎn)分析和反習(xí)慣性違章等活動(dòng)，以強(qiáng)化《電業(yè)安全工作規(guī)程》、《現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程》和《運(yùn)行管理制度》的執(zhí)行力度，重點(diǎn)是登高、起重、電工、焊工作業(yè)、車輛駕駛、密閉容器與危險(xiǎn)品作業(yè)、潛水和鍋爐清焦等作業(yè)的安全。在物的不安全狀態(tài)方面，實(shí)行技術(shù)監(jiān)督、壽命管理、狀態(tài)分析與設(shè)備異動(dòng)管理，重點(diǎn)是巡回檢查、設(shè)備檢驗(yàn)與定期試驗(yàn)(切換)、缺陷管理工作。在作業(yè)環(huán)境方面，推行《生產(chǎn)安全設(shè)施配置標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)勞動(dòng)安全及安全工器具的管理，針對(duì)系統(tǒng)狀態(tài)事故推行工作票制度，配置各式閉鎖裝置。
????? 3 安全管理的若干問(wèn)題
國(guó)家發(fā)改委發(fā)布的《火力發(fā)電廠熱工自動(dòng)化系統(tǒng)檢修運(yùn)行維護(hù)規(guī)程》中包括了熱工信號(hào)、裝置、設(shè)備與系統(tǒng)的檢修項(xiàng)目、校驗(yàn)方法、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，控制系統(tǒng)的質(zhì)量要求與投運(yùn)條件。熱工控制成為火電廠的重要專業(yè)部門。由于熱工自動(dòng)化系統(tǒng)的工作狀態(tài)與電力生產(chǎn)主系統(tǒng)的安全密切相關(guān)，其部件、子系統(tǒng)的維護(hù)、退(復(fù))役、工作品質(zhì)與火電廠主設(shè)備間存在諸多工作聯(lián)系，為此提出安全管理的幾個(gè)問(wèn)題。
(1) 分析研究相關(guān)故障信息。一些電廠在異常
處理時(shí)常會(huì)解除自動(dòng)控制或連鎖保護(hù)裝置，此類做法有時(shí)可以維持設(shè)備運(yùn)行，但若不對(duì)裝置的失效原因進(jìn)行分析，便失去了改善裝置功能的機(jī)會(huì)與進(jìn)一步綜合研究的可能。