_______：
　　你（單位）于____年____月____日提交______的工傷認定申請收悉。
　　經(jīng)審查：_____________________________________________________________不符合《工傷保險條例》第____條_____________規(guī)定的受理條件，現(xiàn)決定不予受理。
　　如對本決定不服，可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向
　　申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （蓋章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　日
　　注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。