一、 題目
        ××單位“事故時間”事故類別事故等級調(diào)查報(bào)告
        二、事故基本概況和調(diào)查組組成情況
        1、事故基本概況：事故發(fā)生的時間明確到分鐘，事故發(fā)生的地點(diǎn)要明確車間崗位，事故類型要具體描述，造成人員傷亡具體人數(shù)，直接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)。
        2、調(diào)查組組成情況：哪一級人民政府成立“××”事故調(diào)查組以及成立的依據(jù)、日期，調(diào)查組誰任組長、副組長，調(diào)查組有那些成員單位組成，是否下設(shè)小組、幾個？是否聘請專家獨(dú)立參加事故調(diào)查？事故調(diào)查組堅(jiān)持依法依規(guī)、實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，對事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：
        三、事故發(fā)生單位以及相關(guān)單位情況
        1、事故發(fā)生單位
        （1）名稱以及名稱變更說明
        （2）成立的時間
        （3）法人代表以及注冊資本
        （4）經(jīng)營范圍、生產(chǎn)能力、隸屬關(guān)系、生產(chǎn)工藝、從業(yè)人員數(shù)量。銷售額、利稅情況。
        （5）事故發(fā)生車間基本情況：人員、設(shè)備、工藝等。
        2、相關(guān)單位情況：外包、外協(xié)、施工隊(duì)伍等情況
        四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
        1、 事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過
        （1） 生產(chǎn)過程；狀態(tài)
        （2） 事故中的當(dāng)事人的行為、語言表述
        （3） 事故狀態(tài)
        （4） 事故場所機(jī)械、設(shè)備、狀況等
        2、 應(yīng)急救援情況
        （1） 救援過程
        （2） 搶救地點(diǎn)、過程、結(jié)果。
        五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況
        1、事故造成的人員傷亡：
              列表作為附件。載明姓名、性別、年齡、出生年月、參加工作時間、文化程度、工作單位、工作崗位、本工種工齡、用工形式、傷亡情況、身份證號、家庭住址；
        2、直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍：
        　　（1 ）人身傷亡后支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬及撫恤費(fèi)用、 補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資
          （2 ） 善后處理費(fèi)用：處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用
        （3 ）財(cái)產(chǎn)損失價值：固定資產(chǎn)損失價值、流動資產(chǎn)損失價值
        六、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
        a) 事故原因
        1、直接原因
        （1）人的不安全行為：根據(jù)GB5442-86A7規(guī)定。
        （2）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：根據(jù)GB5441-86A6規(guī)定。
        2、間接原因
        （1）、技術(shù)和設(shè)計(jì)上的缺陷。（2）、教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全技知識。（3）、勞動組織不合理。（4）、對現(xiàn)場工作缺乏檢查指導(dǎo)。（5）、沒有安全操作規(guī)程或不健全。（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實(shí)事故防范措施等。
        b) 事故性質(zhì)
        1、 是否為責(zé)任事故：概括描述該起事故是由于什么原因而引發(fā)什么等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
        2、 是否為非責(zé)任事故
        七、 對事故的責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任人的處理建議
        1?? 對事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議，依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
        2?? 對事故有關(guān)部門的責(zé)任認(rèn)定及處理建議，依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
        3?? 對有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議，提出個人行政處罰建議及黨、政紀(jì)處分建議，追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。
        八、事故防范和整改措施建議
        九、事故處理結(jié)案后應(yīng)歸檔的資料：
        １、事故傷亡人員名單；
        ２、職工死亡、重傷事故調(diào)查報(bào)告書及批復(fù)；
        ３、現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙（事故現(xiàn)場示意圖）、照片；
        ４、技術(shù)鑒定和試驗(yàn)報(bào)告(人員簽字，注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位);
        ５、物證、人證材料；
        ６、直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料；
        ７、事故責(zé)任者的自述材料；
        ８、醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書；
        ９、發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料；
        １０、處分決定和受處分人員的檢查材料；
        １１、有關(guān)事故的通報(bào)、簡報(bào)及文件；
        １２、事故調(diào)查人員簽字名單，注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。