2017年5月20日9時左右，位于青浦區(qū)朱家角鎮(zhèn)新華村211號-5的上海漢華金屬制品廠車間內(nèi)發(fā)生一起灼燙事故，事故造成現(xiàn)場一人重傷。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）、《上海市實施<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）和《上海市青浦區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（青府發(fā)〔2007〕81號）文件精神，經(jīng)區(qū)人民政府授權(quán)，由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)監(jiān)察局、公安青浦分局治安支隊、區(qū)總工會、公安青浦分局消防支隊、區(qū)經(jīng)委以及朱家角鎮(zhèn)人民政府，并邀請區(qū)檢察院參加，組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）單位概況

上海漢華金屬制品廠（以下簡稱：漢華廠），成立于2000年11月24日；住所：青浦區(qū)朱家角鎮(zhèn)新華村211號第1幢-1；投資人：朱漢寶；類型：個人獨資企業(yè)；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、加工機械設(shè)備，小五金加工，模具制作。【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】

（二）事故其他相關(guān)情況

上海漢華金屬制品廠已停產(chǎn)4年，列入2017年朱家角鎮(zhèn)減量化企業(yè)名單，即將被拆除，投資人朱漢寶打算將車間內(nèi)2臺廢舊壓鑄機處理掉。5月16日開始，齊進（男性，江蘇省淮安市人，自由職業(yè)者，以收廢品為主業(yè)）多次電話聯(lián)系朱漢寶，就2臺壓鑄機的價格討價還價，5月18日，雙方在電話中談妥以1萬元1臺的價格成交，共計2萬元。

5月19日，齊進和陳浩（男性，江蘇省阜寧縣人，在嘉定區(qū)曹安公路、樂秀路路口的廠區(qū)內(nèi)開了一家無證照廢品收購站，主要收購廢鐵）來到漢華廠查看2臺壓鑄機，之后和朱漢寶約定第二天即5月20日上門運機器。離開漢華廠，齊進和陳浩一起回到嘉定陳浩的廢品收購站，正好看到高永杰在那里干活，陳浩就和高永杰說好第二天跟齊進去青浦干活。

高永杰在陳浩廢品收購站里干切割的活已有五六年時間，工錢為400元一天，按天結(jié)算，工資結(jié)算不固定，有時當(dāng)天結(jié)賬，有時一段時間結(jié)一次，基本是現(xiàn)金結(jié)算，有一次通過微信轉(zhuǎn)賬轉(zhuǎn)賬8800元給高永杰女兒，2017年春節(jié)至事發(fā)，陳浩還欠高永杰將近9000元工資。

齊進與陳浩2016年上半年認(rèn)識，有過廢鐵交易，齊進從別處收購了廢鐵后賣給陳浩，有時當(dāng)面結(jié)清貨款，有時陳浩會賒賬。5月20日4時59分，陳浩通過手機銀行轉(zhuǎn)賬3萬元至齊進的農(nóng)業(yè)銀行卡。

二、?事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2017年5月20日6時許，高永杰騎著電瓶車來到陳浩嘉定的廢品收購站，陳浩叫高永杰把陳浩站里的1個丙烷氣瓶、3個氧氣瓶和高永杰放在他站里的一套切割工具搬到一輛卡車上，約半小時后，齊進到了，另外來了一個小工劉光林，高永杰、齊進和劉光林三人就一起坐小趙的面包車，和卡車一起來到漢華廠（面包車之前一直在陳浩嘉定的廢品收購站內(nèi)出現(xiàn)，駕駛員小趙外號“眼鏡”）。隨后，齊進電話聯(lián)系的叉車工也到了漢華廠。在漢華廠車間外的空地上，齊進支付給朱漢寶2萬元收購壓鑄機的錢后，朱漢寶開始數(shù)錢，劉光林撬開了車間的鎖，齊進等一行人進入車間開始進行壓鑄機拆解，以方便運輸。朱漢寶建議用扳手?jǐn)Q螺絲將設(shè)備拆解，齊進詢問朱漢寶機器里是否有危險品，在得到“沒有”的回答后，決定讓高永杰將機器切割開。朱漢寶依然要求對方用扳手，不要切割，開始尋找車間里其他扳手。

8時左右，高永杰將切割設(shè)備組裝好后，開始對車間內(nèi)最北側(cè)的一臺壓鑄機進行切割作業(yè)（此時4個氣瓶均放在車間門外，距離高永杰切割點超過10米），劉光林拿著扳手拆卸機器上的螺絲釘，齊進和叉車工站在車間門口商談該使用哪種叉車進行裝貨，小趙拎了幾桶水放在車間門口，萬一切割過程地面油漬燃燒，可以用來滅火。

高永杰先切割四根實心金屬軸承，再切割壓射沖頭位置連接金屬管，然后自下往上切割壓鑄機模具柱架上的金屬螺絲釘，9時左右，高永杰在剛切割完第四顆螺絲釘時，有一股不明物體噴射出來到他臉上，馬上燃燒形成一股火苗，火苗撞到墻上后反彈到高永杰背部，站在邊上的劉光林手臂也被燒傷。高永杰馬上關(guān)閉焊槍，跑出去，車間門口的齊進拿水澆滅了他身上的火，高永杰把身上衣服脫了，要求齊進馬上送他去醫(yī)院。齊進等人將切割用的所有氣瓶和切割工具全部搬上車帶走并開車將高永杰送到朱家角人民醫(yī)院，因傷勢比較重，救護車將高永杰送到中山醫(yī)院青浦分院，最后再送到瑞金醫(yī)院治療。6月21日，高永杰從瑞金醫(yī)院出院，回家休養(yǎng)。

9時08分，市應(yīng)急聯(lián)動中心調(diào)動朱家角消防中隊三輛消防車趕赴現(xiàn)場實施救援，隨后又增派青安、城北消防中隊三輛消防車增援。9時20分，朱家角消防中隊到場?，F(xiàn)場后未發(fā)現(xiàn)明火，僅廠房內(nèi)頂棚處有大約半平方不到的區(qū)域冒煙。為安全起見，朱家角消防中隊使用消防車水罐內(nèi)存水對冒煙位置實施噴水處置，并在確認(rèn)現(xiàn)場安全后離開現(xiàn)場。青安、城北消防中隊按指揮中心要求中途返隊，未到場。

陳浩于5月20日下午通過返回嘉定的面包車司機小趙得知了此次事故。

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

此次事故造成一人重傷。

傷者：高永杰，男性，江蘇省沭陽縣人，49歲，工種：金屬焊接切割工，準(zhǔn)操項目：電焊，有效期自2014年12月31日至2021年1月30日，復(fù)審日期為2018年1月30日。

截至目前，傷者治療尚未結(jié)束，此次事故直接經(jīng)濟損失尚無法統(tǒng)計。

四、事故現(xiàn)場勘查及專家原因分析

公安青浦分局消防支隊火調(diào)人員對事故現(xiàn)場進行勘查，未發(fā)現(xiàn)近期造成的明火燃燒的痕跡、未發(fā)現(xiàn)可燃液體流淌燃燒痕跡，僅在廠房內(nèi)壓鑄機上方的頂棚處，發(fā)現(xiàn)一處約30cm*30cm左右的煙熏痕跡，其他位置未發(fā)現(xiàn)有近期造成的煙熏痕跡。對廠房內(nèi)電氣線路進行勘驗，線路基本完好，未發(fā)現(xiàn)可能引起火災(zāi)的故障點。

事發(fā)后，朱家角派出所聯(lián)系高永杰，要求他將事發(fā)時使用的切割工具上交，高永杰將事發(fā)時所用切割設(shè)備送至朱家角派出所。區(qū)安監(jiān)局、消防支隊人員先后會同三批專家對事故現(xiàn)場進行勘察并對事發(fā)時傷者使用的切割工具進行勘驗，對事故原因分析如下：

1、排除壓鑄機本身及各部件中物體泄漏引發(fā)事故的可能。

壓鑄機的四根金屬軸承和壓射沖頭金屬連接管處均發(fā)現(xiàn)切痕，切痕未造成金屬連接管內(nèi)腔破損，內(nèi)腔中液壓油未泄漏；在壓射沖頭前方的模具柱架下方發(fā)現(xiàn)四枚切割下來的螺絲釘，在模具柱架上有四處切割痕跡，可一一對應(yīng)；壓鑄機的儲氣罐上未發(fā)現(xiàn)破損痕跡，罐體內(nèi)氣體為惰性氣體氮氣。

2、切割工具存在安全隱患。

只在氧氣瓶連接壓力表處有一個回火防止閥，割槍位置處未安裝回火防止閥；氣割槍上氧氣控制閥存在漏氣，閥門旋緊后，氧氣控制閥與槍嘴處均漏氣；切割焊槍的氧氣、丙烷連接橡皮管老化嚴(yán)重，多處破損及開裂。

3、切割現(xiàn)場存在安全隱患。

事發(fā)壓鑄機周身及各部件都有厚厚一層滲油鋁灰和其他不明材質(zhì)的粉末狀物質(zhì)，設(shè)備表面及周邊存在較多鋁屑；壓鑄機頂桿模具及其孔洞表面含有油污、鋁屑等；傷者事發(fā)時站立點身后靠墻處有鋁渣碎屑；臨近設(shè)備處磚瓦縫有較多的鋁屑，墻體為空隙墻體。

根據(jù)現(xiàn)場勘查情況，專家原因分析如下：1、不排除鋁屑產(chǎn)生的氫氣發(fā)生燃爆；2、不排除分解的液壓油煙氣燃爆；3、不排除丙烷氣泄漏發(fā)生燃爆； 4、不排除含油灰塵發(fā)生燃爆。

以上四種可能性都存在二次燃爆現(xiàn)象，第一次為頂桿設(shè)備周邊可燃物燃爆，能量比較小，燃爆引起周圍空氣攪動，傳播至墻壁，擾動并引燃墻體旁邊的可燃物，形成二次燃爆，從墻壁產(chǎn)生的火焰反噬并灼傷切割工人。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

高永杰對壓鑄機實施切割的過程中，切割工具存在安全隱患，切割現(xiàn)場存在多種可燃物，而其本人安全防護用品不到位，造成本起事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、漢華廠將廢舊壓鑄機出售給齊進后，雙方未簽訂出售合同和機器拆解運輸?shù)陌踩芾韰f(xié)議，對切割機器的過程安全監(jiān)管不到位，未及時告知對方現(xiàn)場存在的安全隱患。

2、齊進違反《上海市再生資源回收管理辦法》，無證無照違法回收廢舊壓鑄機，在帶領(lǐng)高永杰等人在漢華廠運輸2臺壓鑄機前，未制定合理的拆解方案，對切割現(xiàn)場勘查不利，未及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在的安全隱患，未確?，F(xiàn)場作業(yè)安全。

3、陳浩在嘉定區(qū)曹安公路、樂秀路路口的廠區(qū)內(nèi)開了一家無證照廢品收購站，在事發(fā)前多次臨時雇傭高永杰在他的廢品收購站進行切割作業(yè)，5月19日陳浩跟著齊進到漢華廠勘察出售的壓鑄機后介紹高永杰5月20日跟著齊進到朱家角進行切割作業(yè)，并且提供自己廢品收購站里的1個丙烷氣瓶和3個氧氣瓶給高永杰切割使用。

4、高永杰作為有證電焊工，使用不符合安全要求的氣割設(shè)備，且對設(shè)備的日常維護保養(yǎng)不到位，未及時更換損壞部件，在切割作業(yè)時未穿戴和使用符合安全要求的個人防護用品，未在確保安全的情況下進行切割作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議

（一）對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1、高永杰使用不符合安全要求的切割設(shè)備，個人防護用品不到位，在切割過程中發(fā)生事故，本人對本起事故負(fù)有責(zé)任，鑒于其已重傷，不予處理。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1、上海漢華金屬制品廠未確保安全生產(chǎn)，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第三十八條之規(guī)定，對本起事故負(fù)有責(zé)任，建議將漢華廠關(guān)閉，注銷其工商營業(yè)執(zhí)照。

七、整改防范措施建議

（一）建議嚴(yán)格落實《上海市再生資源回收管理辦法》，廢舊機器回收要需進行工商注冊并向有關(guān)部門備案，禁止個人違法收購廢舊機器。

（二）建議今后廢舊機器買賣要簽訂書面合同、運輸合同和安全管理協(xié)議，明確雙方職責(zé)，并制定安全可靠的運輸方案。

（三）建議若要拆解廢舊機器，要根據(jù)機器實際情況制定合理的拆解方案，防止冒險作業(yè)，若要雇傭電焊工進行切割作業(yè)，除確認(rèn)對方的特種作業(yè)操作證外還要檢查其使用的切割設(shè)備確保使用的切割設(shè)備安全、可靠，督促對方穿戴和使用符合安全要求的個人勞動防護用品，提前對切割現(xiàn)場進行勘察，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對切割現(xiàn)場加強安全監(jiān)管，防止事故發(fā)生。