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新疆天塞酒莊有限責(zé)任公司“12·12”一氧化碳中毒事故調(diào)查報告

文檔來源：焉耆縣應(yīng)急管理局		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時間： 2025年02月10日
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1
案件編號：XJYQX【2022】01 號
新疆焉耆縣七個星鎮(zhèn)新疆天塞酒莊有限責(zé)任公
司“12·12”一氧化碳中毒事故調(diào)查報告
編制單位：焉耆縣人民政府事故調(diào)查組
編制日期：2023 年2 月3 日
2
目錄
一、事故基本情況..................................................3
（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況.................................3
1.事故單位.......................................................3
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況...................................4
（三）事故發(fā)生經(jīng)過...............................................4
（四）事故現(xiàn)場情況...............................................5
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況.................................5
1.死亡人員情況...................................................5
2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失...............................................5
二、事故應(yīng)急處置情況..............................................6
（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況.......................................6
（二）善后情況...................................................6
（三）事故應(yīng)急處置評估...........................................6
三、事故原因分析..................................................7
（一）直接原因...................................................7
四、整改防范措施建議..............................................7
（一）企業(yè)層面整改措施............................................7
（二）行業(yè)主管部門整改措施........................................8
（三）政府層面整改措施............................................8
3
新疆焉耆縣七個星鎮(zhèn)新疆天塞酒莊有限責(zé)任公
司“12·12”一氧化碳中毒事故調(diào)查報告
2022 年12 月12 日21 點(diǎn)03 分左右焉耆縣七個星鎮(zhèn)新疆天
塞酒莊有限責(zé)任公司1 號泵房平房宿舍發(fā)生一起一氧化碳中毒，
造成2 人受傷，經(jīng)搶救1 人死亡，1 人生還。
2022 年12 月17 日，焉耆縣人民政府根據(jù)《生產(chǎn)安全事故
報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493 號）相關(guān)規(guī)定，成立了
由縣委常委、常務(wù)副縣長、焉耆工業(yè)園區(qū)黨工委書記任組長，副
縣長為副組長，縣應(yīng)急管理局、縣紀(jì)委、縣人民檢察院、縣總工
會、縣公安局、縣人社局、屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門人員為成員組成的新
疆焉耆縣七個星鎮(zhèn)新疆天塞酒莊有限責(zé)任公司“12·12”一氧化
碳中毒事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），全面開展事故
調(diào)查和善后處置工作。
經(jīng)調(diào)查，一是新疆天塞酒莊有限責(zé)任公司的葡萄種植業(yè)務(wù)
2022 年11 月24 日全部結(jié)束，同時與喀司木·艾薩的葡萄地承
包種植管理合同履行完畢；二是新疆天塞酒莊有限責(zé)任公司于
2022 年12 月10 日已給喀司木·艾薩完成承包管理費(fèi)的結(jié)算；
三是其他葡萄種植人員已離開宿舍，由于疫情原因葡萄種植人員
喀司木·艾薩和買麗坎木·達(dá)曼的家鄉(xiāng)暫時不接收返鄉(xiāng)人員，2
人借住在新疆天塞酒莊有限責(zé)任公司宿舍；四是新疆天塞酒莊有
限責(zé)任公司已給喀司木·艾薩夫婦所住宿舍提供了電暖氣，并已
要求嚴(yán)禁使用煤爐進(jìn)行取暖；五是2022 年12 月12 日喀司木·艾
4
薩夫婦私自使用自己做完飯剩余的木炭并將木炭置于鐵盆移至2
人居住的房間內(nèi)，后2 人出現(xiàn)一氧化碳中毒的跡象，綜上所述認(rèn)
定，新疆焉耆縣七個星鎮(zhèn)新疆天塞酒莊有限責(zé)任公司“12·12”
一氧化碳中毒事故非因生產(chǎn)經(jīng)營活動造成，屬于非生產(chǎn)安全事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況
事故單位：新疆天塞酒莊有限責(zé)任公司成立于2012 年11
月2 日，法定代表人為陳立忠，注冊資本為6000 萬元人民幣，
統(tǒng)一社會信用代碼為91652826053189396K，企業(yè)地址位于新疆
巴州焉耆縣葡萄產(chǎn)業(yè)園區(qū)華葡園。經(jīng)營范圍包含：是一家葡萄酒
酒莊運(yùn)營商，集葡萄種植、葡萄酒釀造、主題旅游觀光、葡萄酒
文化推廣等功能于一體，（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批
準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
新疆天塞酒莊有限責(zé)任公司為1 號泵房平房宿舍提供了電
暖氣，嚴(yán)禁使用煤爐進(jìn)行取暖。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過
新疆天塞酒莊有限責(zé)任公司于2022 年12 月10 日完成承包
管理費(fèi)的結(jié)算，葡萄地承包種植管理合同已履行完畢。其他葡萄
種植人員已離開宿舍，由于疫情原因葡萄種植人員喀司木·艾薩
和買麗坎木·達(dá)曼的家鄉(xiāng)暫時不接收返鄉(xiāng)人員，2 人借住在1 號
泵房生活區(qū)平方宿舍第三間（自西向東）。
5
由于天氣寒冷，公司為其2 人提供了電暖氣，2 人在2022
年12 月12 日私自使用自己做完飯剩余的木炭并將木炭置于鐵盆
移至2 人居住的房間內(nèi)，后2 人出現(xiàn)一氧化碳中毒的跡象，喀司
木·艾薩20:52 打電話給公司吳鵬，稱其老婆有些不對勁。由于
吳鵬調(diào)休，吳鵬通知劉平讓其去現(xiàn)場，劉平于21:02 到達(dá)喀司
木·艾薩住處，劉平發(fā)覺2 人有異樣，看到地上放置一個有木炭
燃燒的鐵盆，劉平立即將鐵盆移至房間外灶臺上并開門通風(fēng)，同
時打電話給焦志謙，焦志謙到達(dá)后，與劉平等人對昏迷的喀司
木·艾薩進(jìn)行胸部按壓和應(yīng)急救治氧氣等急救措施，并撥打了
120，期間買麗坎木·達(dá)曼經(jīng)過通風(fēng)逐漸恢復(fù)，同時焦志謙將該
事件向公司領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報。21 時57 分120 醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場，
查驗(yàn)喀司木·艾薩瞳孔放大，通過心電圖確認(rèn)其已死亡，對買麗
坎木·達(dá)曼的情況進(jìn)行查驗(yàn)并將其帶回焉耆縣人民醫(yī)院進(jìn)行檢查
治療。
（四）事故現(xiàn)場情況
經(jīng)事故現(xiàn)場勘查，事故位于新疆天塞酒莊有限責(zé)任公司一
號泵房生活區(qū)宿舍內(nèi)，該宿舍區(qū)東側(cè)為一條南北走向的土路、南
側(cè)為葡萄地、北側(cè)為葡萄地、西側(cè)為葡萄地。
事故發(fā)生地位于平房宿舍自西向東第三間，該房間南北各一間，
門在南側(cè)，室內(nèi)有藍(lán)白色方格被褥，上面有一具男性尸體，該尸體
頭朝東南方向，死者上身穿灰黑色線條毛衣，上衣被拉至胸口（系
醫(yī)生搶救所為），下身穿灰色西褲，光腳。
6
平房宿舍南側(cè)有一鐵架遮陽棚，在遮陽棚的西南角有一個
磚壘砌的灶臺，灶臺上面擺放著一個銀色圓形盆，銀色盆內(nèi)看見燃
燒后的灰黑色木炭。
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.死亡人員情況
喀司木·艾薩，身份證號：******************，男，維吾
爾族，新疆于田縣斯也克鄉(xiāng)阿勒艾日克村居民，系新疆天塞酒莊
有限責(zé)任公司葡萄地承包種植管理人員,在這起事故中當(dāng)場死亡。
2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失
事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》
（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失約8 萬
元。
二、事故應(yīng)急處置情況
（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
劉平得到通知于21:02 到達(dá)喀司木·艾薩住處，發(fā)現(xiàn)地上放
置一個有木炭燃燒的鐵盆，其立即將鐵盆移至房間外灶臺上并開
門通風(fēng)，并通知焦志謙，焦志謙到達(dá)后，與劉平等人對昏迷的喀
司木·艾薩進(jìn)行胸部按壓和應(yīng)急救治氧氣等急救措施。焦志謙于
21 點(diǎn)21 分撥打了120，期間買麗坎木·達(dá)曼經(jīng)過通風(fēng)逐漸恢復(fù)，
同時焦志謙將該事件向公司領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報。21 時57 分120 醫(yī)務(wù)
人員到達(dá)現(xiàn)場，查驗(yàn)喀司木·艾薩瞳孔放大，通過心電圖確認(rèn)其
已死亡，將買麗坎木·達(dá)曼帶回焉耆縣人民醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。；
7
接報后，縣分管領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)應(yīng)急、園區(qū)等相關(guān)部門趕到現(xiàn)
場了解情況、開展調(diào)查和善后等工作。
（二）善后情況
新疆焉耆縣七個星鎮(zhèn)新疆天塞酒莊有限責(zé)任公司“12·12”
一氧化碳中毒事故調(diào)查組多次組織企業(yè)與死者親屬開展慰問、安
撫，積極協(xié)調(diào)賠償事宜。2022 年12 月14 日雙方達(dá)成《關(guān)于喀
司木一氧化碳中毒死亡的補(bǔ)償協(xié)議》，補(bǔ)償喪葬費(fèi)、交通費(fèi)、家
用補(bǔ)助等共計8 萬元。
（三）事故應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，新疆天塞酒莊有限責(zé)任公司工作人員人能夠立
即組織人員進(jìn)行施救。同時，能夠第一時間通知公安、醫(yī)院、企
業(yè)負(fù)責(zé)人等相關(guān)單位人員趕往現(xiàn)場，醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場后能夠第
一時間對2 名一氧化碳中毒人員進(jìn)行救治。
從應(yīng)急處置效果上看，新疆天塞酒莊有限責(zé)任公司的施救及
時。此次一氧化碳中毒事故中，新疆天塞酒莊有限責(zé)任公司應(yīng)急
處置措施得當(dāng)。
三、事故原因分析
（一）直接原因
喀司木·艾薩和買麗坎木·達(dá)曼公司夫婦在公司不允許使用
煤爐取暖的情況下，且公司已為其2 人專門提供了電暖氣，私自
使用自己做完飯剩余的木炭并將木炭置于鐵盆移至2 人居住的
房間內(nèi)，后2 人出現(xiàn)一氧化碳中毒的跡象，最終導(dǎo)致喀司木·艾
8
薩一氧化碳中毒死亡，是導(dǎo)致事故的直接原因。
四、整改防范措施建議
（一）企業(yè)層面整改措施
1.生產(chǎn)單位對職工宿舍的煤爐取曖設(shè)施和通風(fēng)情況安全進(jìn)
行全面排查，對存在的安全隱患，及時排除，確保一氧化碳報警
器安裝率達(dá)100%。
2.各企業(yè)要強(qiáng)化一氧化碳中毒科普宣傳和教育工作，廣泛宣
傳引起一氧化碳中毒的原因及防控知識，普及燃煤、用氣安全常
識，使公眾了解防范一氧化碳中毒的知識和方法。
3.各企業(yè)要定時定點(diǎn)開展取暖安全檢查，加強(qiáng)燃?xì)夂兔簹庑?
漏的監(jiān)控和可燃?xì)怏w泄漏、有毒氣體泄露報警儀的檢測，嚴(yán)防工
作場所出現(xiàn)中毒事故。
（二）行業(yè)主管部門整改措施
1.一是切實(shí)加大對各行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管工作。要加強(qiáng)冬春季正確
使用煤炭和燃?xì)庠罹呷∨⒁谎趸紙缶鞯恼_使用知識、防
范一氧化碳中毒和引發(fā)火災(zāi)等常識的宣傳普及，采取進(jìn)村入戶宣
傳，利用廣播電視、短信、微信公眾號、門戶網(wǎng)站等媒體宣傳以
及戶外大屏、出租車頂燈、公交車顯示屏宣傳等多種形式，營造
多途徑、多媒介，多場所、多語種的集中宣傳氛圍。要將城郊結(jié)
合部、農(nóng)牧區(qū)、廠礦企業(yè)、員工集體宿舍、使用燃?xì)庠罹叩馁e館
酒店飯店等作為宣傳普及的重點(diǎn)，加大宣傳力度。
2.各行業(yè)領(lǐng)域要立即對所屬領(lǐng)域生活區(qū)等重點(diǎn)場所進(jìn)行一
9
次全面的冬季取暖安全隱患排查，及時消除隱患，堅決杜絕各類
事件的發(fā)生。
（三）政府層面整改措施
1. 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)場、各單位、部門要以對人民群眾身體健康和生
命安全高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，做好事故的防范和處置工作。要加強(qiáng)冬
季取暖安全工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)負(fù)起安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)
任，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，堅持“安全第一，預(yù)防為主，綜
合治理”的方針，深入分析本轄區(qū)、本系統(tǒng)、本單位冬季取暖安
全生產(chǎn)工作的特點(diǎn)，認(rèn)真查找冬季易產(chǎn)生煤氣等安全事故的突出
問題，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，狠抓落實(shí)，扎扎實(shí)實(shí)做好安全事故的防范工作。
2.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)場、各單位、各部門的主要領(lǐng)導(dǎo)要對本轄區(qū)、本系
統(tǒng)、本單位的冬季取暖安全工作負(fù)責(zé)，要進(jìn)一步健全和完善安全
責(zé)任制，把各項工作措施真正落實(shí)到每個社區(qū)居委會、每個村組、
每個基層單位和工作崗位，層層抓檢查、抓落實(shí)，確保一方平安。
對本轄區(qū)發(fā)生的一氧化碳中毒事件要科學(xué)決策，果斷處置，并及
時報告情況，對失職、瀆職和遲報、漏報、誤報的，將嚴(yán)厲追究
相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。
焉新疆焉耆縣七個星鎮(zhèn)新疆天塞酒莊有限責(zé)任公司
“12·12”一氧化碳中毒事故調(diào)查組
二〇二三年二月三日

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