2016年2月12日凌晨1時左右，大新縣文明旅社發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成2人死亡，直接經濟損失約80萬元。

事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)規(guī)定，及時成立大新縣文明旅社“2?12”事故調查組，組長由分管安全生產的副縣長擔任，副組長由縣政府辦聯(lián)系安全生產工作的副主任和縣安監(jiān)局局長擔任，組員由縣監(jiān)察局、公安局、公安消防大隊、人力資源和社會保障局、旅游局、工商和質監(jiān)局、住房和城鄉(xiāng)建設局、安全監(jiān)管局、總工會、桃城鎮(zhèn)人民政府等單位相關人員組成，調查組還邀請了縣人民檢察院派人參加。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、調查取證，詢問有關人員，查明了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故性質，提出了處理建議及事故防范和整改措施，現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

大新縣文明旅社持有公安機關頒發(fā)的《特種行業(yè)許可證》（新公特2009字第04號)，2013年換證，年審合格至2016年6月。2005年2月15日，大新縣公安消防大隊出具《消防安全檢查意見書》（新公消檢字[2005]第8號）：“經檢查，你單位場所符合消防安全管理規(guī)定，同意開業(yè)”。負責人勞耐勇于2015年7月參加崇左市安全生產監(jiān)督管理局舉辦“非高危企業(yè)安全知識再培訓”考核合格。

二、事故發(fā)生經過及救援情況

(一)事故發(fā)生經過。

2016年2月11日23時58分,羅月光，伍鳳新等八位同行旅客入住大新縣文明旅社。羅月光、伍鳳新夫婦住在二樓202號房，謝紹春、劉崇輝、謝乃豐住在六樓的601號房，劉有賢、盧慶玉、謝雨琪住在六樓的603號房。2月12日凌晨1?點15分左右，大新縣文明旅社值班員黃仕英（勞耐勇妻子）聽到一樓水管一直有流水聲響便上二樓檢查，聽到202號房衛(wèi)生間傳出嘩嘩流水聲，就敲響202號房門，但不見客人回應。黃仕英立刻關掉放在樓梯角供給202號房間的液化氣罐閥，然后用鑰匙嘗試打開房門，但因房門已反鎖無法打開，立即跑下一樓拿梯子上二樓，爬上梯子透過202號客房窗口向房內看，看到伍鳳新靠在床邊癱坐在地板上，地板上有嘔吐物，人已無意識，衣服還穿著整齊（現(xiàn)場說明還沒洗澡）。跟隨黃仕英上二樓的勞耐勇用力撞開202房間門進去，看見羅月光也赤裸身子仰躺在衛(wèi)生間瓷盆旁邊，距瓷盆約0.5米的地板上有糞便物，羅月光也無意識，淋浴花灑噴頭還嘩嘩地流著水。

(二)事故救援情況。

事故發(fā)生后，勞耐勇立即撥打120急救電話（過后查閱手機通話記錄，當時是1點18分撥打120電話），黃仕英跑到六樓通知與202號房旅客一起入住在601、603號客房的親屬，親屬劉崇輝和謝紹春來到202號房后和勞耐勇夫婦一起將羅月光和伍鳳新抬到床上。劉崇輝對羅月光進行壓胸和人工呼吸，謝紹春對伍鳳新進行壓胸和人工呼吸。當時黃仕英建議勞耐勇用轎車馬上送昏迷的羅月光、伍鳳新夫婦去醫(yī)院搶救，但劉崇輝和謝紹春建議先進行心肺復蘇后再送醫(yī)院搶救。約1點25分左右，“120”急救車趕到現(xiàn)場，伍鳳新經醫(yī)生搶救無效當場死亡。羅月光仍有心跳，遂送往大新縣人民醫(yī)院搶救，于2016年2月17日上午9點40分經搶救無效死亡。

三、事故發(fā)生原因和事故性質

為準確查明事故原因，事故調查組通過現(xiàn)場勘查，調查詢問旅社有關人員及遇害者親屬，同時，大新縣安全生產監(jiān)督管理局聘請大新縣公安局物證鑒定室對死者伍鳳新和羅月光進行尸體解剖，并委托大新縣公安局物證鑒定室提取死者伍鳳新和羅月光的血液送廣西壯族自治區(qū)公安廳物證鑒定中心作毒化分析，并提取羅月光的心、肝、脾、肺、腎、腦組織送廣西壯族自治區(qū)金桂司法鑒定中心作病理檢查。

廣西壯族自治區(qū)公安廳物證鑒定中心、廣西壯族自治區(qū)金桂司法鑒定中心、大新縣公安局物證鑒定室的綜合鑒定結論：死者羅月光、伍鳳新夫婦的死亡性質為意外，死者伍鳳新的死亡原因屬于一氧化碳中毒死亡、死者羅月光的死亡原因符合一氧化碳中毒死亡。

(一)直接原因。

202號客房、衛(wèi)生間沒有安裝排氣扇，熱水器也沒有安裝排煙管道把廢氣排出房外,房內只有0.3m2的通風窗口與走廊通道相通，客房通風不良。熱水器是安裝在客房內，客房空間只有9.19m2、容積31.7m3，當羅月光在衛(wèi)生間洗澡時，液化氣燃燒所需要的氧氣取自客房內，燃燒后產生的廢氣(因氧氣不足，液化氣不完全燃燒產生的一氧化碳)也排放在客房內，廢氣沒有及時排出房外，房內一氧化碳積累不斷增加，從而導致羅月光、伍鳳新夫婦一氧化碳中毒。

(二)間接原因。

大新縣文明旅社負責人勞耐勇，于2016年2月6日擅自在202客房違規(guī)安裝燃氣熱水器；一是違反國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局于2001年10月9日頒布實施的《家用燃氣快速熱水器GB6932-2001》中附錄A家庭燃氣快速熱水器安裝技術要求：“A2.1沒有給排氣條件的房間不得安裝自燃排氣式和強制排氣熱水器和A2.4臥室、地下室、客廳不得安裝熱水器”；二是違反了中華人民共和國建設部第451號公告《城鎮(zhèn)燃氣設計規(guī)范》（編號為GB50028-2006，2006年11月1日起實施）要求：“燃氣熱水器應安裝在通風良好的非居住房間、過道或陽臺內”；三是沒有向相關部門報備和申請驗收合格而擅自使用。由于大新縣文明旅社負責人勞耐勇違規(guī)安裝燃氣熱水器而引發(fā)事故。

(三)事故性質。

大新縣文明旅社違反《家用燃氣快速熱水器GB6932-2001》和中華人民共和國建設部第451號公告《城鎮(zhèn)燃氣設計規(guī)范》規(guī)定，違規(guī)在賓館客房安裝燃氣熱水器，同時沒有向發(fā)證機關報備和申請驗收合格就投入使用，從而引發(fā)生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員的處理建議

(一)建議免于追究責任的人員及單位。

羅月光、伍鳳新夫婦入住大新縣文明旅社202客房后，正常使用旅社提供的熱水器設備，沒有違規(guī)和過錯行為，不應當承擔事故責任。

(二)對大新文明旅社的處理建議。

大新縣文明旅社負責人勞耐勇違反《家用燃氣快速熱水器GB6932-2001》和中華人民共和國建設部第451號公告《城鎮(zhèn)燃氣設計規(guī)范》規(guī)定，違規(guī)在賓館客房安裝燃氣熱水器，同時沒有向發(fā)證機關報備和申請驗收合格就投入使用，導致入住旅客在2016年2月12日發(fā)生一氧化碳中毒死亡2人的事故。其行為違反了《安全生產法》第十七條第一款“生產經營單位應當具備本法和有關法律、行政法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的安全生產條件；不具備安全生產條件的，不得從事生產經營活動”的規(guī)定，建議：大新縣安全生產監(jiān)督管理局依據《安全生產法》相應條款對大新縣文明旅社負責人勞耐勇處以罰款的行政處罰。

五、整改措施建議

大新縣文明旅社“2?12”一氧化碳中毒事故后果極為慘痛，為認真吸取事故教訓，舉一反三，切實落實企業(yè)安全生產主體責任和相關部門的監(jiān)管責任，深入開展服務行業(yè)安全生產大檢查，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議：

1、大新縣文明旅社要重點針對“2?12”事故暴露出管理方面存在麻痹大意、安全管理不到位的問題，認真開展一次安全大反思與隱患排查治理工作。要站在安全生產關系到人的生命、關系到企業(yè)效益的高度，深刻吸取事故教訓，統(tǒng)一思想，提高認識，強化安全生產管理措施，切實落實安全責任，減少和杜絕各類安全事故的發(fā)生。

2、負有安全監(jiān)管的部門和單位要進一步加強轄區(qū)內生產經營單位的安全監(jiān)管工作，深刻吸取“2?12”事故教訓，認真開展安全生產大檢查，深入排查企業(yè)安全隱患，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，做到安全防范措施到位。

3、負有安全監(jiān)管的部門和單位要進一步加強對安全生產法律法規(guī)的學習，嚴格落實安全生產“一崗雙責”制度，按照“管行業(yè)必須管安全、誰主管誰負責、誰審批誰負責”的原則，認真履行部門行業(yè)安全監(jiān)管責任，將行業(yè)內各類生產經營單位全部納入監(jiān)管范圍，積極開展安全隱患排查治理，督促企業(yè)落實安全主體責任，切實做到防患于未然。