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上海錦通興玻璃有限公司“7·14”其他傷害一般事故調(diào)查報告

  
評論: 更新日期:2024年11月29日

2024年7月14日15時許,位于上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)秦彎路669號上海錦通興玻璃有限公司生產(chǎn)車間中部區(qū)域,發(fā)生一起其他傷害事故,致一人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》(滬府規(guī)〔2023〕5號)和《金山區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)區(qū)應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)實(shí)施本區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作的決定》(金府發(fā)〔2019〕5號)等相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)金山區(qū)人民政府授權(quán),由金山區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,會同金山區(qū)總工會、公安金山分局、金山衛(wèi)鎮(zhèn)政府組成“上海錦通興玻璃有限公司‘7·14’其他傷害一般事故調(diào)查組”(以下簡稱“事故調(diào)查組”)。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、詢問有關(guān)人員、查閱有關(guān)資料、委托尸表檢驗(yàn)和綜合分析等方式,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對事故責(zé)任人員及單位的處理建議和防范整改措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,上海錦通興玻璃有限公司“7·14”其他傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

(一)事故相關(guān)單位情況

1.廠房產(chǎn)權(quán)單位

上海宏山亮金屬制管廠(以下簡稱宏山亮制管廠),統(tǒng)一社會信用代碼:913101168345xxxxxx,法定代表人:馬某某,類型:個人獨(dú)資企業(yè),住所:上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)xxxxxx,注冊資本:X萬人民幣,成立日期:2000年8月22日,經(jīng)營范圍:許可項目:金屬制管,鉸鏈生產(chǎn),五金機(jī)械加工,自有房屋租賃。 【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】

2.廠房租賃單位

上海錦通興玻璃有限公司(以下簡稱錦通興公司),統(tǒng)一社會信用代碼:91310116MACExxxxxx,法定代表人:胡某,類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),住所:上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)xxxxxx,注冊資本:X萬人民幣,成立日期:2023年4月21日,經(jīng)營范圍:一般項目:日用玻璃制品銷售;技術(shù)玻璃制品銷售;玻璃纖維及制品銷售;功能玻璃和新型光學(xué)材料銷售;隔熱和隔音材料銷售;建筑材料銷售;五金產(chǎn)品批發(fā)。(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外,憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動)

(二)合同簽訂情況

2023年3月28日,宏山亮制管廠與胡某簽訂《廠房租賃合同》,約定將上海市金山區(qū)秦彎路669號的一幢辦公樓及廠房租賃給胡某使用,租賃期限為2023年5月15日至2028年5月14日,同時簽訂《安全管理約定》。

(三)涉事設(shè)備情況

涉事設(shè)備為一臺黃色手動液壓搬運(yùn)車(以下簡稱搬運(yùn)車),搬運(yùn)車品牌為弧力,型號為3噸685型鐵芯聚氨酯輪,系胡某于2023年4月9日在京東商城的艾飛五金專營店購買。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2024年7月14日15時許,錦通興公司員工唐某某、賴某某和揭某某等工人將清洗好的6塊玻璃搬到藍(lán)色L型玻璃貨架(以下簡稱貨架)上,并用黃色尼龍繩將玻璃固定在貨架上,準(zhǔn)備運(yùn)送到夾膠機(jī)進(jìn)行下一步工序。唐某某將搬運(yùn)車移動至貨架后方,推動搬運(yùn)車將貨叉放置在貨架下,賴某某和揭某某在兩側(cè)扶著玻璃。唐某某操作搬運(yùn)車將貨叉升起,拉動搬運(yùn)車時,貨架連同玻璃突然傾倒壓住唐某某。

(二)事故救援情況

事故發(fā)生后,賴某某立刻同周圍工人扶起貨架,發(fā)現(xiàn)唐某某的嘴、鼻部有血跡,呼之不應(yīng)?,F(xiàn)場工人立刻通知胡某并撥打“120”,救護(hù)車到場后將唐某某送至上海市第六人民醫(yī)院金山分院搶救,后唐某某經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)人員傷亡情況

死者:唐某某,男,漢族,x歲,19xx年x月x日出生,身份證號碼:36252419xxxxxxxxxx,戶籍地址:江西省撫州市南豐縣三溪鄉(xiāng)xxxxxx,錦通興公司員工。

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣X萬元。

四、現(xiàn)場勘查及有關(guān)鑒定情況

(一)現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

1.事故現(xiàn)場位于金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)秦彎路669號上海錦通興玻璃有限公司生產(chǎn)車間中部區(qū)域,事故第一現(xiàn)場因救援需要已被移動。

2.事故現(xiàn)場地面的碎玻璃部分已被清理,事故現(xiàn)場見一倒地的貨架,呈南北朝向傾倒,現(xiàn)場地面較平整,地面處見少量碎玻璃,碎玻璃上見有少量血跡,涉事玻璃貨架旁見多個裝有碎玻璃的灰色編織袋。

3.涉事貨架下方見一搬運(yùn)車,玻璃貨架上見兩根黃色尼龍繩,北側(cè)為一玻璃清洗機(jī),東側(cè)另見一輛搬運(yùn)車。

4.經(jīng)執(zhí)法人員測量,涉事貨架長為2米,高為2米,貨架的底座長為2米,寬為0.95米,底座下方焊接有4個槽孔,兩兩對齊放置,每個槽孔寬度為20厘米,兩個槽孔之間內(nèi)距為75厘米,貨架上用于玻璃傾斜放置的靠背架與底座的夾角為96°。

5.涉事搬運(yùn)車標(biāo)有“弧力”的標(biāo)志,載重為3000kg,另見車身上標(biāo)有警告事項;搬運(yùn)車貨叉長為1.2米,兩個貨叉外距為70厘米,內(nèi)距為38厘米。

6.事故現(xiàn)場周圍未見有監(jiān)控探頭。

7.附事故現(xiàn)場照片8張。

附圖略。

(二)尸檢鑒定情況

2024年7月14日,事故調(diào)查組委托司法鑒定科學(xué)研究院對死者唐某某進(jìn)行尸表檢驗(yàn)。2024年8月13日,司法鑒定科學(xué)研究院出具司法鑒定意見書(司鑒院[2024]病鑒字第244號),鑒定意見為:唐某某符合遭鈍性物體砸壓致頭、胸部損傷死亡。

(三)其他調(diào)查情況

1.經(jīng)查,事發(fā)時位于貨架上的3套(6塊)玻璃單片名稱分別為8mm白玻鋼化、6mm low-e鋼化、5mm白玻,尺寸分別為2710毫米×2229毫米、2219毫米×1254毫米、2160毫米×2000毫米;3套玻璃重量總計約760斤,貨架重量約100斤。

2.經(jīng)查,錦通興公司未能提供涉事搬運(yùn)車產(chǎn)品說明書,經(jīng)執(zhí)法人員查詢錦通興公司提供的搬運(yùn)車購買鏈接,涉事搬運(yùn)車產(chǎn)品說明頁中安全操作指南明確“正確的操作狀態(tài):貨物重心居中、不超載、不超寬、不超貨叉前端”及“錯誤的操作狀態(tài):重心前移、超貨叉前段、貨物偏載、貨物超過3米寬”。

3.經(jīng)查,錦通興公司未針對搬運(yùn)車的使用制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程。唐某某由胡某口頭教授如何使用搬運(yùn)車。

4.經(jīng)查,如圖9所示,3套玻璃整體緊貼斜靠在貨架的靠背架膠條上,隨著搬運(yùn)車貨叉逐漸升高,貨架抬高離地后整體重心不居中,偏向貨架背部。

圖片1.png

圖9 事發(fā)時搬運(yùn)玻璃示意圖

5.經(jīng)查,錦通興公司對唐某某開展了三級安全教育培訓(xùn),但未滿足安全培訓(xùn)學(xué)時要求。

五、事故發(fā)生的原因

(一)事故發(fā)生的直接原因

錦通興公司員工唐某某安全意識淡薄,使用搬運(yùn)車搬運(yùn)玻璃時,在玻璃未處于重心居中狀態(tài)的情況下拉動搬運(yùn)車,玻璃因重心失穩(wěn)突然傾倒,砸中作業(yè)的唐某某,從而導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)事故發(fā)生的間接原因

錦通興公司,安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是未針對搬運(yùn)車的使用制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程;二是安全管理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員不安全的作業(yè)行為;三是安全教育培訓(xùn)不到位,未保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)事故責(zé)任人認(rèn)定及處理建議

唐某某,錦通興公司員工,使用搬運(yùn)車搬運(yùn)玻璃時,在玻璃未處于重心居中狀態(tài)的情況下拉動搬運(yùn)車,玻璃因重心失穩(wěn)突然傾倒,砸中作業(yè)的唐某某,從而導(dǎo)致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已在事故中死亡,不予追究。

(二)事故責(zé)任單位認(rèn)定及處理建議

錦通興公司,安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是未針對搬運(yùn)車的使用制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程;二是安全管理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員不安全的作業(yè)行為;三是安全教育培訓(xùn)不到位,未保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議金山區(qū)應(yīng)急管理局依法對其作出行政處罰。

七、事故防范和整改措施

(一)錦通興公司

要舉一反三,深刻吸取事故教訓(xùn),切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是要針對搬運(yùn)車的使用及搬運(yùn)玻璃制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程,選用合理的搬運(yùn)玻璃工具,確保員工熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;二是要建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,加強(qiáng)安全管理工作,及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員不安全的作業(yè)行為;三是要加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟練掌握本崗位的安全操作技能。

(二)屬地部門

建議金山衛(wèi)鎮(zhèn)政府進(jìn)一步落實(shí)“一案一警示、即時受教育”專項警示教育活動各項措施,督促、指導(dǎo)企業(yè)吸取事故教訓(xùn),壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

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