2022年11月20日10時許，我區(qū)暮云街道麗發(fā)新城五期A6棟在建幼兒園項目施工現(xiàn)場發(fā)生了一起其他傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失200萬元（不含事故罰款）。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，2022年12月6日，天心區(qū)人民政府批復成立了以區(qū)應急局、區(qū)公安分局、區(qū)司法局、區(qū)總工會、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局、區(qū)市場監(jiān)管局、暮云街道辦事處為成員單位的天心區(qū)麗發(fā)新城“11·20”其他傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），同時邀請區(qū)紀委監(jiān)察委、區(qū)檢察院派員參加事故調查工作。

事故調查組按照??“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證、技術鑒定等，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的問題，提出了防范和整改措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年11月20日7時00分左右，湖南同芝電梯工程有限公司員工劉明武和劉廣收（死者）進入麗發(fā)新城五期A6棟在建幼兒園項目施工現(xiàn)場對已經(jīng)安裝完成的兩臺電梯進行調試，8時30分許，湖南同芝電梯工程有限公司員工廖雄進入現(xiàn)場幫助劉明武和劉廣收進行調試工作。10時00許，劉廣收在型號為UN-PN-1000/1.0，梯號為L43的客梯轎廂頂部將電梯主機調整、焊接（劉廣收未取得熔化焊接與熱切割作業(yè)證）完畢。幾分鐘后，電梯主機發(fā)生脫落，砸中劉廣收的胸口。在場人員劉明武立即撥打了120急救電話，但劉廣收表示自己無大礙，休息一會兒就可以恢復，劉明武于是致電取消120急救，組織附近人員將劉廣收從電梯轎廂里抬出，就近安置休息。12時許，劉廣收表示疼痛難耐，劉明武隨即再次撥打120急救電話，十分鐘后救護車到達現(xiàn)場，劉廣收在送醫(yī)過程中不治身亡。

（二）應急和善后處置情況

區(qū)應急指揮中心接到事故報告后，天心區(qū)應急局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)公安分局等部門以及暮云街道辦事處相關負責人第一時間趕赴現(xiàn)場處置，區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局責令項目工地立即停工整改，全面徹底排查現(xiàn)場隱患和管理漏洞，區(qū)市場監(jiān)管局對湖南同芝電梯工程有限公司相關負責人和現(xiàn)場管理人員進行警示約談，責令其立即停止在天心區(qū)轄區(qū)的電梯安裝作業(yè)。

2022年11月22日，湖南同芝電梯工程有限公司同劉廣收家屬達成賠償協(xié)議，11月26日劉廣收遺體火化。

二、事故相關情況

（一）麗發(fā)新城五期A6#棟項目情況

麗發(fā)新城五期A6#棟（幼兒園）工程位于長沙市天心區(qū)暮云街道萬家麗南路二段989號，北、西向臨麗發(fā)新城五期在建小區(qū)，南臨云塘路，東向為小區(qū)紅線外道路。項目建設單位為湖南同發(fā)投資有限公司，勘察單位為湖南有色工程勘察研究院有限公司，設計單位為深圳星藍德工程顧問有限公司，施工總承包單位為湖南省八環(huán)建筑工程有限公司，監(jiān)理單位為湖南長和工程項目管理有限公司。項目于2021年12月15日開工。該項目于2021年10月9日取得長沙市自然資源和規(guī)劃局核發(fā)的《建設工程規(guī)劃許可證》編號：建字第430101202110477號，2021年12月17日由長沙市天心區(qū)住房和城鄉(xiāng)區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局核發(fā)了《建筑工程施工許可證》編號：430103202112170101。

（二）死者基本情況

死者基本情況：劉某某，男，1976年7月23日出生，為湖南同芝電梯工程有限公司員工，擔任項目電梯安裝班班長，未取得熔化焊接與熱切割作業(yè)證。

（三）建設單位基本情況

湖南同發(fā)投資有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：914301037828876025；地址：長沙市天心區(qū)暮云街道萬家麗南路二段989號；法定代表人：李鵬程；公司成立日期：2006年1月19日；注冊資本三億叁仟玖佰萬元；資質等級：房地產(chǎn)開發(fā)二級；資質證書編號：湘建房開（長）字第0220037號；經(jīng)營范圍：其他資本市場服務；投資基礎設施建設；房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營；道路危險貨物運輸；渣土運輸，房屋租賃。

（四）施工總包單位基本情況

湖南省八環(huán)建筑工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9143000061680156XE；法定代表人：肖紅亞；地址：湖南省長沙市天心區(qū)城南路街道芙蓉中路二段116-1號眾東大廈721；注冊資金：伍仟玖佰捌拾萬元；成立日期：1996年10月29日；資質等級：建筑施工總承包貳級、建筑裝飾裝修工程專業(yè)承包貳級、市政公用工程施工總承包三級；安全生產(chǎn)許可證編號：（湘）JZ安許證字〔2005〕001224，有效期至2025年4月5日。

（五）電梯安裝單位基本情況

湖南同芝電梯工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91430103580926028H；法定代表人：陳建福；地址：湖南省長沙市天心區(qū)萬家麗南路二段989號麗發(fā)新城麗發(fā)商業(yè)大樓18樓1804房；成立日期：2011年08月24日；注冊資金：201.8萬元；資質等級：V≤2.5m/s（電梯運行速度）；特種設備生產(chǎn)許可證：TS3343123-2024；有效期至2024年10月30日。2022年9月26日，湖南同芝電梯工程有限公司向長沙市天心區(qū)市場監(jiān)督管理局履行了特種設備安裝改造維修告知程序。

監(jiān)理單位基本情況

湖南長和工程項目管理有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91430103083593111G?；法定代表人：陳曉燕；地址：湖南省衡陽市高新區(qū)創(chuàng)新中心A座13層；成立日期：2013年12月2日；注冊資金：1000萬元；資質等級：房屋建筑工程監(jiān)理乙級、市政公用工程監(jiān)理乙級。

麗發(fā)新城五期項目總監(jiān)：陳雪，注冊監(jiān)理工程師，注冊號：43008761。

項目安全管理情況

建設單位安全管理情況

湖南同發(fā)投資有限公司，未建立安全生產(chǎn)責任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未建立安全風險和隱患排查雙重預防機制，未制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案，未與施工總包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；未對施工總包單位，電梯安裝單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理以及定期進行安全檢查。與電梯安裝單位簽訂有設備安裝安全協(xié)議，但未確保其特種作業(yè)人員的操作證書符合行業(yè)相關要求。

施工總包單位安全管理情況

湖南省八環(huán)建筑工程有限公司，安全生產(chǎn)責任制未見相關人員簽字，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，安全生產(chǎn)教育培訓流于形式，未建立安全風險和隱患排查雙重預防機制，未制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案，未與建設單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，盡管與電梯安裝單位簽訂了設備安裝安全協(xié)議，但未對安裝人員進行督促和檢查人證相符情況。

電梯安裝單位安全管理情況

湖南同芝電梯工程有限公司，從事熔化焊接與熱切割作業(yè)人員（劉廣收）未持證上崗，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結果等情況；未建立安全風險和隱患排查雙重預防機制；未組織應急演練；未及時排查和消除事故隱患。

監(jiān)理單位安全管理情況

湖南長和工程項目管理有限公司，其與湖南同發(fā)投資有限公司簽訂了《工程項目施工監(jiān)理合同》，其中約定監(jiān)理范圍和內(nèi)容為：施工準備階段、施工階段、保修階段、缺陷責任期階段的全過程監(jiān)理服務。其未按合同約定對湖南同芝電梯工程有限公司項目部組成人員的資質進行審核，未審核湖南同芝電梯工程有限公司的安全管理技術方案。在該起事故發(fā)生之前，湖南同芝電梯工程有限公司已經(jīng)在該項目安裝完成10臺電梯，湖南長和工程項目管理有限公司的總監(jiān)在詢問談話中表示電梯公司進入施工現(xiàn)場，建設單位和總包單位未向其通報，但在湖南長和工程項目管理有限公司提供的《麗發(fā)新城五期工程第三十六次監(jiān)理例會》（2022年10月20日晚上19:00）的簽到表中出現(xiàn)了湖南同芝電梯工程有限公司安全員周柯楓的簽名。

三、事故發(fā)生的原因和性質

調查組依法對事故現(xiàn)場進行了勘察，及時提取了相關資料，對事故相關人員進行了調查詢問，查明了事故原因，并認定了事故性質。

事故直接原因

湖南同芝電梯工程有限公司員工劉廣收未取得熔化焊接與熱切割作業(yè)證從事電焊作業(yè)，未將電梯主機與承載結構焊接牢固致使主機脫落，致其本人因主機撞擊胸部死亡，是導致本次事故發(fā)生的直接原因。

事故間接原因

湖南同芝電梯工程有限公司，其特種作業(yè)人員長期處于無證上崗狀態(tài)但不及時消除該隱患，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，安全生產(chǎn)教育培訓不到位。

2.?湖南同發(fā)投資有限公司，未對施工總包單位，電梯安裝單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理以及定期進行安全檢查，未確保電梯安裝單位的特種作業(yè)人員的操作證書符合行業(yè)相關要求。

3.?湖南省八環(huán)建筑工程有限公司，未能正確履行安全管理協(xié)議的職責，未對安裝人員進行督促和檢查人證相符情況。

4.?湖南長和工程項目管理有限公司，未能正確履行工程監(jiān)理合同的相關職責，未對湖南同芝電梯工程有限公司項目部組成人員的資質進行審核，未審核湖南同芝電梯工程有限公司的安全管理技術方案，對現(xiàn)場的監(jiān)督檢查工作不力。

（三）事故性質

經(jīng)調查認定，該起其他傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

根據(jù)事故原因調查和事故責任認定，依據(jù)有關法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關責任人員和責任單位提出如下處理意見：

電梯安裝單位及相關人員

劉XX，男，湖南同芝電梯工程有限公司。未取得熔化焊接與熱切割作業(yè)證從事電焊作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于其已經(jīng)在該起事故中死亡，不予追究其相關責任。

周XX，男，湖南同芝電梯工程有限公司安全員。未能正確履行作為安全管理人員的職責，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未組織員工本單位應急救援演練，未制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（四）（五）（六）項，對事故發(fā)生負有直接管理責任，由天心區(qū)應急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定進行處罰。

陳XX，男，湖南同芝電梯工程有限公司主要負責人。主要負責人安全生產(chǎn)管理職責落實不到位，未健全本單位的安全生產(chǎn)責任制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）（五）項，對事故發(fā)生負有主要領導責任，由天心區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項之規(guī)定予以行政處罰。

湖南同芝電梯工程有限公司，其特種作業(yè)人員長期處于無證上崗狀態(tài)但不及時消除該隱患，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，是事故主要責任單位。由天心區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項之規(guī)定予以行政處罰。

建設單位

湖南同發(fā)投資有限公司，作為項目建設單位，未建立安全生產(chǎn)責任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未建立安全風險和隱患排查雙重預防機制，未制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案，未與施工總包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；未對施工總包單位，電梯安裝單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理以及定期進行安全檢查；盡管與電梯安裝單位簽訂了設備安裝安全協(xié)議，但是未確保其特種作業(yè)人員的操作證書符合行業(yè)相關要求，對該起事故負有一定責任。由區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局對其依法依規(guī)處理。

施工總包單位

湖南省八環(huán)建筑工程有限公司，安全生產(chǎn)責任制未見相關人員簽字，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，安全生產(chǎn)教育培訓流于形式，未建立安全風險和隱患排查雙重預防機制，未制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案，未與建設單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，盡管與電梯安裝單位簽訂了設備安裝安全協(xié)議，但未對安裝人員進行督促和檢查人證相符情況，對該起事故負有一定責任。由天心區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局對其依法依規(guī)處理。

監(jiān)理單位及相關人員

湖南長和工程項目管理有限公司，其與湖南同發(fā)投資有限公司簽訂了《工程項目施工監(jiān)理合同》，其中約定監(jiān)理范圍和內(nèi)容為：施工準備階段、施工階段、保修階段、缺陷責任期階段的全過程監(jiān)理服務。其未按合同約定對湖南同芝電梯工程有限公司項目部組成人員的資質進行審核，未審核湖南同芝電梯工程有限公司的安全管理技術方案。

在該起事故發(fā)生之前，湖南同芝電梯工程有限公司已經(jīng)在該項目安裝完成10臺電梯，湖南長和工程項目管理有限公司的總監(jiān)在詢問談話中表示電梯公司進入施工現(xiàn)場，建設單位和總包單位未向其通報，但在湖南長和工程項目管理有限公司提供的《麗發(fā)新城五期工程第三十六次監(jiān)理例會》（2022年10月20日晚上19:00）的簽到表中出現(xiàn)了湖南同芝電梯工程有限公司安全員周柯楓的簽名，主觀上存在規(guī)避其監(jiān)理責任的意圖，給事故調查工作帶來了一定的干擾。由天心區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局對該公司和相關人員依法依規(guī)處理。

五、事故防范和整改措施

（一）進一步樹立安全生產(chǎn)意識，落實工作責任。暮云街道要針對轄區(qū)安全風險大和不穩(wěn)定因素多的實際情況，認真落實“黨政同責、一崗雙責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，不斷強化安全責任意識，克服各種形式的麻痹思想和經(jīng)驗主義，通過層層傳達壓力、層層壓實責任，筑牢安全生產(chǎn)防線，堅守安全底線，以最大的決心、最實的舉措、最嚴的要求，遏制安全生產(chǎn)事故發(fā)生。

（二）進一步加大安全生產(chǎn)教育，嚴格操作規(guī)程。湖南同芝電梯工程有限公司要建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，特種作業(yè)人員務必要持證上崗并加大安全培訓頻次，提高從業(yè)人員遵章守規(guī)的安全意識，提升安全技能，營造全員懂安全、會安全、能安全的濃厚氛圍。

（三）進一步壓實監(jiān)管部門責任，杜絕類似事故。區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局要嚴格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，進一步加強建設領域的打非治違工作，加大對無操作資格證上崗作業(yè)行為的打擊力度。加強現(xiàn)場監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，責令企業(yè)及時整改，重大隱患排除前或在排除過程中無法保證安全的，一律責令停工，并保證真停實停，堅決杜絕生產(chǎn)安全事故發(fā)生，切實保護人民群眾的生命財產(chǎn)安全，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢整體平穩(wěn)。

（四）進一步加強安全隱患排查，及時查漏補缺。暮云街道、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局要針對此次事故所暴露出的問題，吸取教訓、舉一反三，有針對性地開展一次全面排查，尤其是重點時段、重點路線、重點環(huán)節(jié)、重要節(jié)點，務必做到全覆蓋無死角，實現(xiàn)安全隱患全面管控、動態(tài)清零，確保不再發(fā)生生產(chǎn)安全事故。