2023年7月17日10時(shí)56分，融水苗族自治縣融水鎮(zhèn)康田工業(yè)園區(qū)廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)融水苗族自治縣人民政府批準(zhǔn)，成立融水鎮(zhèn)康田工業(yè)園區(qū)廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司“7·17”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由陳思李副縣長任組長，副組長由楊潔、黃曼生、梁太堅(jiān)、藍(lán)堅(jiān)擔(dān)任。成員由應(yīng)急管理部門、負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)有關(guān)部門、公安機(jī)關(guān)、工會(huì)等有關(guān)人員組成。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過反復(fù)的現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的意見建議。

調(diào)查認(rèn)定，融水鎮(zhèn)康田工業(yè)園區(qū)廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司“7·17”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2023年7月17日10時(shí)56分，融水苗族自治縣融水鎮(zhèn)康田工業(yè)園區(qū)廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故。

7月17日上午10時(shí)50分左右，廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司叉車司機(jī)滾文益（身份證號(hào)：45****************；特種設(shè)備操作證號(hào)為：45*******，有效期：2020年10月至2024年9月）駕駛一輛叉車（場(chǎng)內(nèi)桂B(yǎng)*****，叉車狀況良好）從一車間叉六拼木板材料到二車間五號(hào)生產(chǎn)線第二個(gè)臺(tái)位，滾文益將六拼木板材料放到五號(hào)生產(chǎn)線第二個(gè)臺(tái)位后，又將另一堆材料叉到五號(hào)生產(chǎn)線對(duì)面的修補(bǔ)組。當(dāng)叉車停止時(shí)，五號(hào)生產(chǎn)線第二個(gè)臺(tái)位的工人歐玉鮮（死者，身份證號(hào)：45****************）正準(zhǔn)備將兩根木墊條放置叉車尾部，正在此時(shí)，滾文益沒有觀察車尾情況倒車轉(zhuǎn)彎將歐玉鮮撞倒在地，造成叉車左后輪壓到歐玉鮮的右腳，車尾底盤壓到歐玉鮮腰部右側(cè)。當(dāng)時(shí)正在第三個(gè)臺(tái)位做工的馬仁嬌發(fā)現(xiàn)后立即大聲呼叫：“叉車壓到人了，馬上停車”！叉車司機(jī)滾文益立即停車，下車察看后發(fā)現(xiàn)歐玉鮮傷勢(shì)嚴(yán)重，馬上打電話給楊許花（車間管理員代德軍老婆），大約2分鐘后，丁慶春（副總經(jīng)理）、代德軍（車間管理員）、唐遠(yuǎn)森、楊許花四人趕到現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)時(shí)歐玉鮮頭腦還清醒，能正常溝通，只見右腳受傷出血，車間管理員代德軍馬上打120急救電話，但沒人接聽，隨后四個(gè)人商討決定用代德軍的車送歐玉鮮去醫(yī)院，11:20左右到達(dá)縣人民醫(yī)院，18日凌晨3時(shí)35分歐玉鮮經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。根據(jù)自治縣人民醫(yī)院死亡證明，死亡原因：1、全身多發(fā)傷：（1）肝破裂（2）腹部閉合性損傷（3）腹腔積血（4）急性腹膜炎（5）多發(fā)肋骨骨折并肺挫裂傷（6）右跟骨骨折（7）右下肢皮膚撕脫傷、（8）胸椎骨折；2、失血性休克；3、失血性貧血；4、凝血功能障礙；5、代謝性酸中毒；6、呼吸循環(huán)衰竭。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況。

事故發(fā)生于融水縣融水鎮(zhèn)康田工業(yè)園區(qū)廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司第二車間巷道內(nèi)。車間巷道寬4米，長約50米。（詳見附件：廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司“7·17”一般機(jī)械傷害事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)圖）。

（三）人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況。

事故造成1人死亡。

截至2023年8月9日，事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，已核定的事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)人民幣壹佰壹拾伍萬元整（￥：1150000.00元）。

二、事故原因

（一）事故直接原因

廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司叉車司機(jī)滾文益在倒車時(shí)沒有察看后方是否有人；歐玉鮮（死者）沒有遵守公司相關(guān)規(guī)定，在叉車行駛周圍走動(dòng)。

分析：叉車司機(jī)滾文益安全意識(shí)不強(qiáng)，沒有按照叉車操作規(guī)程和注意事項(xiàng)進(jìn)行倒車，沒有察看后方情況清楚后進(jìn)行倒車。歐玉鮮（死者）沒有遵守公司相關(guān)規(guī)定，擅自脫離崗位，在明知叉車正在自己周圍道路行駛作業(yè)，還要持墊條朝叉車后方走去，導(dǎo)致此次事故的發(fā)生。

（二）事故間接原因

1、廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司未建立相應(yīng)的安全管理機(jī)制，未加強(qiáng)對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，未保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。

2、廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司法定代表人蘇昌云未健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未能有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

融水鎮(zhèn)康田工業(yè)園區(qū)廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司“7·17”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故應(yīng)急救援處置情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況。

2023年7月17日20時(shí)50分許，應(yīng)急局值班室接到融水縣廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司報(bào)告：2023年7月17日上午10時(shí)56分，廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司二車間叉車司機(jī)滾文益駕駛叉車在生產(chǎn)車間作業(yè)時(shí)撞到歐玉鮮（死者），當(dāng)時(shí)歐玉鮮（死者）頭腦清醒能夠正常溝通，只發(fā)現(xiàn)右腳受傷出血。事故發(fā)生后，該公司11:20將傷者送達(dá)縣人民醫(yī)院救治。7月18日凌晨4時(shí)13分再次接到廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司報(bào)告，傷者于凌晨3時(shí)35分搶救無效死亡，傷者家屬情緒穩(wěn)定。接到報(bào)告后，自治縣人民政府立即組織自治縣應(yīng)急管理局、公安局、科技工貿(mào)和信息化局、市場(chǎng)監(jiān)督管理局、林業(yè)局、工業(yè)集中區(qū)管理委員會(huì)服務(wù)中心、融水鎮(zhèn)人民政府等相關(guān)單位趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開展事故核實(shí)和事故調(diào)查處置工作。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況。

事故現(xiàn)場(chǎng)處置組立即調(diào)出廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司的相關(guān)證照、各項(xiàng)安全防范措施檔案材料及安全責(zé)任落實(shí)情況等，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證。

（三）醫(yī)療救治和善后處理情況。

2023年7月18日，廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司與死者家屬協(xié)商賠償事宜并簽訂賠償協(xié)議書，賠償死者家屬所有費(fèi)用共計(jì)人民幣壹佰壹拾伍萬元整（￥：1150000.00元）。廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司于2023年7月18日已將全部賠償款支付給死者家屬。

四、事故責(zé)任單位相關(guān)情況

名????稱：廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司

類????型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）

法定代表人：蘇昌云

注冊(cè)資本：五佰萬圓整

成立日期：2018年10月16日

營業(yè)期限：長期

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450225MA5NF4L971

住????所：融水縣康田竹木加工園

經(jīng)營范圍：人造板、木質(zhì)制品、木制家具制造、銷售，非金屬廢料和碎屑加工處理、銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)。）

登記機(jī)關(guān)：融水苗族自治縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局

登記時(shí)間：2018年10月16日

五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司未建立相應(yīng)的機(jī)制，未加強(qiáng)對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，未保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。

（二）廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司法定代表人蘇昌云未健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未能有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見：

（一）廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司未建立相應(yīng)的機(jī)制，未加強(qiáng)對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，未保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。建議由融水苗族自治縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)該公司給予行政處罰。

（二）廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司法定代表人蘇昌云未健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未能有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由融水苗族自治縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)該公司法定代表人蘇昌云給予行政處罰。

（三）滾文益，廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司叉車司機(jī)。安全意識(shí)不夠，沒有察看叉車后方情況清楚后進(jìn)行倒車，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。責(zé)成廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司依據(jù)公司規(guī)定，給予滾文益處理。

（四）歐玉鮮（死者），廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司第二車間工人。擅自離崗，在明知叉車正在自己周圍道路行駛作業(yè)，還要持墊條朝叉車后方走去，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，其在事故中已死亡，故不再追究其責(zé)任。

七、事故主要教訓(xùn)、防范措施和建議

1、廣西融水紅杉樹木業(yè)有限公司未建立相應(yīng)的機(jī)制，未加強(qiáng)對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，未保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，該公司應(yīng)該健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制并加強(qiáng)對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核，有效督促、檢查本年度安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全事故隱患，確保生產(chǎn)安全。

2、進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管和屬地管理，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)日常檢查監(jiān)管，對(duì)安全管理混亂，存在重大安全隱患的企業(yè)依法責(zé)令停業(yè)整頓，及時(shí)消除安全隱患，確保生產(chǎn)安全。