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上海橫沙混凝土供應(yīng)有限公司“4·26”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報告

文檔來源：上海市崇明區(qū)應(yīng)急管理局		點擊數(shù)：	更新時間： 2024年12月03日
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上海橫沙混凝土供應(yīng)有限公司
“4?26”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報告

2021年4月26日12時10分左右，在位于橫沙鄉(xiāng)新聯(lián)路168號交通運輸部長江口航道管理局橫沙基地內(nèi)，上海橫沙混凝土供應(yīng)有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害死亡事故，造成一人死亡。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)及《上海市〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）等法律法規(guī)的規(guī)定，受上海市崇明區(qū)人民政府委托，由上海市崇明區(qū)應(yīng)急管理局（以下簡稱“區(qū)應(yīng)急局”）牽頭，會同上海市崇明區(qū)總工會、長江航運公安局上海分局、橫沙鄉(xiāng)人民政府組成上海橫沙混凝土供應(yīng)有限公司“4?26”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作，并邀請中共上海市崇明區(qū)紀(jì)委（監(jiān)察委）派人參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
一、事故單位及項目基本情況
（一）事故相關(guān)單位基本情況
1.上海橫沙混凝土供應(yīng)有限公司（以下簡稱橫沙混凝土公司）。住所：崇明區(qū)橫沙鄉(xiāng)東灘；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：相登寒；經(jīng)營范圍：商品混凝土生產(chǎn)銷售等；企業(yè)信用代碼：913102307728548230；登記機(jī)關(guān)：上海市崇明區(qū)市場監(jiān)督管理局；營業(yè)期限：2005年03月18日至2035年03月17日。
2.上海長升工程管理有限公司（以下簡稱長升公司）。住所：上海橫泰經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)（崇明區(qū)富民支路58號C1－46）；類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；法定代表人：趙旭生；經(jīng)營范圍：建設(shè)監(jiān)理（乙級），項目管理等；企業(yè)信用代碼：91310230134537620R；登記機(jī)關(guān)：上海市崇明區(qū)市場監(jiān)督管理局；營業(yè)期限：2000年12月15日至2060年12月14日。
（二）合同簽訂情況
1.2021年3月29日交通運輸部長江口航道管理局（甲方）與橫沙混凝土公司（乙方）簽訂《橫沙生產(chǎn)基地場地租賃合同》（No.2102），合同雙方就長江口航道管理局橫沙生產(chǎn)基地部分場地租賃事宜，按照平等互利原則，經(jīng)雙方協(xié)調(diào)一致。租賃期限：2021年4月1日起至2021年9月30日止。
2.2020年12月28日交通運輸部長江口航道管理局（甲方）與長升公司（乙方）簽訂《橫沙和外高橋生產(chǎn)基地委托管理合同》，合同就甲方建設(shè)、管理和使用要求，保障基地正常的生產(chǎn)生活秩序，經(jīng)雙方協(xié)商一致。委托管理期限：2021年1月1日至2023年12月31日。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2021年4月26日12時許，橫沙混凝土公司員工王某某，在違反操作流程的情況下擅自進(jìn)入攪拌機(jī)內(nèi)清洗砂漿（事前橫沙混凝土公司試驗員已通知王某某不用清洗攪拌機(jī)）。12時10分左右，橫沙混凝土公司操作員施玩芳在不知情的狀況下打開攪拌機(jī)工作開關(guān)。12時20分左右，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人相澤永發(fā)現(xiàn)攪拌機(jī)突然跳閘，便至攪拌機(jī)箱間查看，發(fā)現(xiàn)攪拌機(jī)機(jī)蓋敞開且未見王某某，攪拌機(jī)內(nèi)有黑色雨衣，遂懷疑王某某遭遇不測。
（二）事故救援情況
相澤永組織人員在攪拌機(jī)內(nèi)尋找未果，便通知之前的攪拌車回攪拌站進(jìn)行尋找，于13時30分左右在一輛攪拌車混凝土罐箱內(nèi)發(fā)現(xiàn)死者王某某。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）事故傷亡情況
本起事故造成1人死亡，死者：王某某，男，自然人，橫沙混凝土公司員工，66歲，戶口地址：浙江省嵊州市崇仁鎮(zhèn)XX村XX號，身份證號：33062319550103XXXX。
（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣120萬元。
四、現(xiàn)場勘查情況
（一）事故現(xiàn)場位于橫沙鄉(xiāng)新聯(lián)路168號交通運輸部長江口航道管理局橫沙基地內(nèi)攪拌站；
（二）攪拌站南面和北面各有四個水泥筒倉，該建筑為鋼結(jié)構(gòu)4層構(gòu)筑物，操作室位于該建筑2層，發(fā)生事故的具體位置位于該建筑3層的MAO-6000-4000SOYHO型混凝土攪拌機(jī)內(nèi)；
（三）MAO-6000-4000SOYHO型混凝土攪拌機(jī)長280cm*寬260cm，檢修口蓋處于打開狀態(tài)，檢修口（清潔口）長100cm*寬42cm，離地高185cm，安全閥位于檢修口右側(cè)長13cm*寬4.5cm；
（四）檢修口右側(cè)有一把榔頭，用于清理攪拌機(jī)內(nèi)的混凝土凝塊；
（五）攪拌站的東側(cè)，公司垃圾場處地面有兩堆混凝土材料；
（六）攪拌站南側(cè)有兩輛攪拌車，車牌號分別為滬B91579、滬BG8915；
（七）南側(cè)攪拌樓攪拌車的接料口地面有一件藍(lán)色雨衣；
（八）長江航運公安局上海分局長興派出所出具的《居民死亡確認(rèn)書》No：2020-3-007849載明王某某，男，66歲，33062319550103XXXX，死亡時間2021年04月26日，直接死亡原因：創(chuàng)傷性休克；
（九）2021年4月26日（星期一）天氣情況為多云到晴，9-24℃，東南風(fēng)4-5級。
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
（一）事故發(fā)生原因
1.直接原因
（1）橫沙混凝土公司對攪拌機(jī)維修保養(yǎng)不當(dāng)，導(dǎo)致攪拌機(jī)安全閥失效，是事故發(fā)生的直接原因。
（2）橫沙混凝土公司員工違反公司制定的《攪拌站操作工安全操作規(guī)程》第6條擅自進(jìn)入攪拌機(jī)內(nèi)進(jìn)行清洗；橫沙混凝土公司操作員在不知情的狀況下開動攪拌機(jī)，是事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
（1）橫沙混凝土公司主體責(zé)任落實不到位，教育和督促從業(yè)人員遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力，致使員工違反清洗流程；對現(xiàn)場的監(jiān)管不到位，日常的安全檢查、巡視流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備隱患和消除違規(guī)作業(yè)行為，是事故發(fā)生的間接原因。
（2）長升公司對基地內(nèi)的設(shè)施、設(shè)備風(fēng)險隱患排查流于形式，日常安全管理落實不到位，是事故發(fā)生的間接原因。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）對事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.王某某，橫沙混凝土公司員工。未嚴(yán)格遵守公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，擅自進(jìn)入攪拌機(jī)內(nèi)清洗，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。
2.施玩芳，橫沙混凝土公司操作員。在未確認(rèn)攪拌機(jī)內(nèi)是否有人員的情況下，開動攪拌機(jī)進(jìn)行攪拌作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
3.相澤永，橫沙混凝土公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)護(hù)不全面，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
4.馬向東，橫沙混凝土公司總經(jīng)理。安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，安排作業(yè)前，對現(xiàn)場存在的作業(yè)風(fēng)險辨識不足，未有效開展事故隱患排查工作，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
責(zé)成橫沙混凝土公司對施玩芳、相澤永、馬向東按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定分別給予處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局。
5.樊偉君，長升公司物業(yè)部經(jīng)理。未有效落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任，指導(dǎo)和督促開展風(fēng)險隱患工作不力，對基地內(nèi)的安全監(jiān)管流于形式，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
責(zé)成長升公司對樊偉君按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局。
（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
橫沙混凝土公司未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不力，安全檢查、巡查不到位；隱患排查治理制度不健全，未采取有效的技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不力，未能督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度。建議區(qū)應(yīng)急局依法對橫沙混凝土公司給予行政處罰。
七、事故防范措施建議
（一）橫沙混凝土公司要進(jìn)一步完善攪拌機(jī)清洗規(guī)章制度，加強(qiáng)崗位之間的互相監(jiān)督，確保清洗攪拌機(jī)工作有效銜接；要建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)管，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患、違章作業(yè)行為；
（二）相關(guān)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，從風(fēng)險辨識、方案制定、危險性分析、安全技術(shù)交底、防范措施落實、勞防用品配備等各個環(huán)節(jié)開展全面排查，切實做到隱患排查整改“五落實”（責(zé)任、措施、資金、時限、預(yù)案），采取針對性措施，強(qiáng)化管理、堵塞漏洞，全面優(yōu)化安全生產(chǎn)狀態(tài)。
（三）相關(guān)企業(yè)要向全體人員通報該起事故的經(jīng)過、原因，對全體員工進(jìn)行全方位的安全意識、安全生產(chǎn)知識和技能的教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)自覺性，提高防范事故的能力；要嚴(yán)格落實事故“四不放過”要求，嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人；要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面細(xì)致地在單位內(nèi)部組織開展事故隱患排查治理工作。

附件：1.直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
2.人員傷亡情況
3.事故調(diào)查組名單

上海橫沙混凝土供應(yīng)有限公司    
                      4?26”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組
                             2021年5月21日

附件1

上海橫沙混凝土供應(yīng)有限公司
“4?26”機(jī)械傷害死亡事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)

項目	人身傷亡后
支出的費用	善后處理費用	 財產(chǎn)損失價值
費用（萬元）	0	120	0
合計（萬元）	壹佰貳拾（120）

附件2

上海橫沙混凝土供應(yīng)有限公司
“4?26”機(jī)械傷害死亡事故人員傷亡情況

姓名	性別	年齡	工種	籍貫	家庭
地址	傷害
程度
王某某	男	66歲	普工	浙江	浙江省嵊州市崇仁鎮(zhèn)XX村XX號	死亡
身份證：33062319550103XXXX。

附件3

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