2021年9月5日15時30分左右，重慶市萬州區(qū)五涪船舶修造有限公司（簡稱：萬州五涪船舶公司）在云陽縣民強船舶制造有限責(zé)任公司（簡稱：民強船舶公司）租用場地內(nèi)建造船舶時，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約180萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，以及云陽縣人民政府辦公室《關(guān)于成立五涪船舶修造有限公司“9·5”物體打擊事故調(diào)查組的通知》(云陽府辦發(fā)〔2021〕63號）要求，由縣應(yīng)急局牽頭，縣公安局、縣總工會等單位派人參加組成的事故調(diào)查組，對本次事故進行調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場勘查、詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料，查明了事故發(fā)生的原因、性質(zhì)、人員傷亡和財產(chǎn)損失等情況，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理意見和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生經(jīng)過及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過：2021年9月5日15時30分左右，萬州五涪船舶公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人黃**、工人張**和方**在租用的民強船舶公司場地建造船舶時，準(zhǔn)備將鋼板起吊至船舶駕駛樓進行焊接，由工人張**和方**用鋼板夾將平放的鋼板夾好后，起吊至直立約離船體30公分高度時，鋼板突然從起吊鋼板夾上滑落墜落至地面，砸在船體地面焊接工人冉**身上，與冉**同班作業(yè)人員冉*（冉**之子）發(fā)現(xiàn)后立即喊人幫忙施救，撥打急救電話，同現(xiàn)場工人一起將冉**從鋼板下抬出，經(jīng)云陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院120醫(yī)生趕來現(xiàn)場時，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場檢查確診冉**已經(jīng)死亡。

（二）事故善后處理情況：事故發(fā)生后，云陽鎮(zhèn)和棲霞派出所立即組織萬州五涪船舶公司與死者家屬一起共同協(xié)商善后事宜。按照《工傷保險條例》相關(guān)規(guī)定，萬州五涪船舶公司應(yīng)賠償死者家屬105萬元，為及時化解社會矛盾，不給社會造成負(fù)面影響，按照死者家屬要求共計賠償138萬元，并于2021年9月8日簽訂了《賠償協(xié)議》，并按照《賠償協(xié)議》要求賠償?shù)轿?，死者家屬情緒穩(wěn)定，無社會矛盾。

二、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約180萬元。

死者冉**，男，51歲，身份證號：5122211970******34，戶籍住址：重慶市萬州區(qū)新田鎮(zhèn)金山*組**號。生前系萬州五涪船舶公司聘用的焊接鉚工。

三、事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生地點位于云陽鎮(zhèn)場鎮(zhèn)西頭民強船舶公司場地內(nèi)，萬州五涪船舶公司船舶建造點。現(xiàn)場地面設(shè)有塔式起重機1臺，專為船舶建造起吊相關(guān)材料，事故發(fā)生時因使用鋼板夾起吊鋼板（長3米、寬2米、厚4毫米、重量300公斤）過程中，造成鋼板滑落，地面有工人焊接施工，現(xiàn)場無安全警戒線，無安全警示標(biāo)志，事發(fā)當(dāng)天為晴天。

四、吊裝鋼板夾情況

起吊的鋼板夾由江蘇省無錫美力特起重吊索具有限公司制造，品牌：美力特，型號CDH型，起重量為3噸，鋼板夾口1-40毫米。該產(chǎn)品設(shè)有掛鉤、齒輪卡口和保險栓裝置，在使用時必須按步驟操作，一是將物品放入夾口；二是壓緊齒輪卡；三是關(guān)上保險栓才能進行起吊。調(diào)查組通過對事故鋼板夾現(xiàn)場操作，事故鋼板夾不存在安全缺陷。

五、事故單位情況

（一）民強船舶公司情況：該公司成立日期2010年3月31日；地址：云陽鎮(zhèn)場鎮(zhèn)西頭（原云陽中學(xué)校址***）；法定代表人：吳*；營業(yè)期限：2010年3月31日至永久；注冊資本：叁佰壹拾萬元整；公司統(tǒng)一社會信用代碼9150023555******64；類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：船舶制造、維修、保養(yǎng)；船舶拆解；船舶零部件銷售；貨物倉儲工作。民強船舶公司2020年10月14將船舶修造場地租用給萬州五涪船舶公司進行船舶建造，雙方簽訂了《租賃合同》，并約定了安全責(zé)任，萬州五涪船舶公司在船舶建造過程中的安全管理及安全責(zé)任均由萬州五涪船舶公司自行負(fù)責(zé)。民強船舶公司負(fù)責(zé)配合相關(guān)部門的日常檢查及業(yè)務(wù)部門的文件簽收處理。

（二）萬州五涪船舶公司情況：該公司成立日期2009年2月27日；單位地址：萬州區(qū)新田鎮(zhèn)新興支路***號***；法定代表人，崔**；注冊資金：貳仟萬元整，統(tǒng)一社會信用代碼：9150010168******1C；類型：有限責(zé)任公司；營業(yè)期限2009年2月27日至永久；經(jīng)營范圍：船舶修造。該公司具備船舶建造資質(zhì)，對民強船舶公司場地租用后，2020年12月8日與重慶江萊船務(wù)有限公司簽訂了船舶建造合同，為重慶江萊船務(wù)有限公司建造一艘全長130米、寬16.26米、吃水深度為7米的船舶。船舶總造價金額388萬元，現(xiàn)已建造完工交付使用。

六、相關(guān)單位及人員履職情況

（一）萬州五涪船舶公司：事故船舶建造單位。具備船舶建造資質(zhì)，對船舶建造建立了安全管理制度及安全操作規(guī)程，公司日常安全管理主要由法定代表人崔**、安全管理人員崔**和技術(shù)負(fù)責(zé)人黃**負(fù)責(zé)。經(jīng)查：該公司對船舶建造安全管理及安全操作規(guī)程主體責(zé)任未落實，對船舶建造使用起吊物品及高空作業(yè)，工人上下交叉作業(yè)等危險因素沒有進行分析研判，安全意識淡薄。調(diào)查發(fā)現(xiàn)主要存在以下幾個方面的問題：一是現(xiàn)場安全管理缺失。事故發(fā)生當(dāng)天法人崔**因身體生病去萬州檢查治療后，對現(xiàn)場管理沒有增派人員。二是安全管理人員不具備管理資質(zhì)。該公司聘請的現(xiàn)場安全管理人員崔**未經(jīng)過安全教育培訓(xùn)，無安全管理資格證書，不具備安全管理能力，事故發(fā)生時因船廠食堂炊事員請假，崔**替代炊事員在食堂煮飯，造成現(xiàn)場安全管理缺位。三是起吊作業(yè)未按照操作規(guī)程實施?，F(xiàn)場技術(shù)負(fù)責(zé)人黃**安排工人起吊鋼板時，未嚴(yán)格按照“十不吊”相關(guān)規(guī)定進行作業(yè)，對使用鋼板夾起吊鋼板時未認(rèn)真檢查是否捆扎牢固，導(dǎo)致鋼板夾未夾緊鋼板而存在安全隱患。對工人如何正確使用鋼板夾未進行安全教育、操作規(guī)程培訓(xùn)，造成工人違規(guī)操作。四是未及時消除吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)安全隱患。起吊鋼板前未對吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)工人交叉作業(yè)情況進行檢查，未及時制止上下交叉作業(yè)人員離開吊裝作業(yè)危險區(qū)域。對作業(yè)危險區(qū)域未設(shè)置安全警示標(biāo)志、警戒線。

2.黃**：事故船舶建造現(xiàn)場技術(shù)負(fù)責(zé)人，平時負(fù)責(zé)船舶放線，安排工人崗位作業(yè)，解決船舶建造過程中的技術(shù)難題。事故發(fā)生當(dāng)天因法人及安全管理人員沒有參與船舶建造管理，按照《安全生產(chǎn)法》第三條第三款“安全生產(chǎn)工作實行管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的規(guī)定，黃**應(yīng)主動肩負(fù)現(xiàn)場管理人員職責(zé)，但其在安排鋼板起吊時，對工人如何正確使用鋼板夾現(xiàn)場管理不到位；二是起吊前未對使用鋼板夾起吊準(zhǔn)備工作進行檢查，導(dǎo)致工人未按操作規(guī)程使用鋼板夾；三是起吊前，未對吊裝作業(yè)危險區(qū)域內(nèi)的人員進行清場，未對安全警示標(biāo)志、警戒線缺失情況進行檢查。

（二）云陽縣經(jīng)濟信息化委員會（簡稱：縣經(jīng)信委）：事故行業(yè)監(jiān)管單位，按照中共云陽縣委辦公室印發(fā)《云陽縣經(jīng)濟和信息化委員會職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定的通知》（云陽委辦發(fā)〔2021〕15號）精神，由縣經(jīng)信委企業(yè)服務(wù)科和應(yīng)急管理科負(fù)責(zé)對全縣船舶企業(yè)進行日常管理。企業(yè)服務(wù)科主要負(fù)責(zé)船舶、裝備制造、食品等行業(yè)管理；組織工業(yè)企業(yè)培訓(xùn)，加強經(jīng)濟技術(shù)合作與交流；對各種行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)在企業(yè)的組織實施；指導(dǎo)推動行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量管理工作，實施名牌戰(zhàn)略，提高產(chǎn)品質(zhì)量等工作。應(yīng)急管理科主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)本縣工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)及時消除生產(chǎn)安全隱患；組織開展本系統(tǒng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援和維穩(wěn)處突；監(jiān)督本系統(tǒng)的安全生產(chǎn)投入和有效實施；統(tǒng)籌安排相關(guān)法律法規(guī)及縣政府規(guī)定的由本單位負(fù)責(zé)的安全管理職責(zé)等工作?？h經(jīng)信委年初制定了《2021年度安全檢查計劃》，確定了對企業(yè)檢查次數(shù)和檢查內(nèi)容，對3家船舶企業(yè)按計劃每季度不少于檢查1家次。經(jīng)查：應(yīng)急管理科一是6-8月對3家船舶企業(yè)各檢查了1家次，對事故船舶建造點今年5月27日和7月13日分別檢查了1次，在2次檢查中發(fā)現(xiàn)危險區(qū)域未設(shè)置安全警戒線和吊裝作業(yè)現(xiàn)場無人指揮的隱患，給事故單位下達(dá)了《責(zé)令限期整改指令書》，在2次復(fù)查驗收均已整改到位，并下達(dá)了《整改復(fù)查意見書》，但在事故調(diào)查時發(fā)現(xiàn)類似隱患依然存在。二是在日常監(jiān)管過程中，對民強船舶公司將船舶建造場地租用給萬州五涪船舶公司建造船舶情況不明，對檢查出的相關(guān)隱患下達(dá)了整改通知書，但未及時督促整改，導(dǎo)致生產(chǎn)安全隱患未消除。三是在檢查時，未嚴(yán)格按照《2021年安全檢查計劃》要求，對檢查內(nèi)容逐項檢查，未對事故船舶現(xiàn)場負(fù)責(zé)人及安全管理人員不具備安全管理資質(zhì)及時檢查到位。

（三）云陽鎮(zhèn)人民政府：本次事故屬地監(jiān)管單位，對事故單位安全監(jiān)督管理落實了分管領(lǐng)導(dǎo)，對工貿(mào)行業(yè)、道路交通、消防安全等日常安全檢查由鎮(zhèn)應(yīng)急辦具體負(fù)責(zé)，云陽鎮(zhèn)年初制定的《2021年執(zhí)法檢查計劃》，確定了對企業(yè)的檢查內(nèi)容及檢查頻次。經(jīng)查：云陽鎮(zhèn)應(yīng)急辦6-9月對其他行業(yè)檢查216次，共查出隱患190條、處罰款2.58萬元、處警告15次，對檢查出的隱患督促相關(guān)單位完成了整改。其中，對事故單位7-9月共檢查了3家次，但每次檢查中，對企業(yè)安全管理人員是否經(jīng)過安全教育培訓(xùn)，是否取得管理資格等情況未檢查到位；對吊裝高空作業(yè)危險區(qū)域安全風(fēng)險和隱患未進行排查，平時只注重面上的日常履職檢查。

七、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因：本次事故沒有嚴(yán)格按照“十不吊”相關(guān)規(guī)定，工人未正確使用鋼板夾進行吊裝作業(yè)、違規(guī)操作，現(xiàn)場指揮人員未督促工人在起吊鋼板前將鋼板捆扎牢固，造成起吊過程中鋼板滑落是本次事故的直接原因。

（二）間接原因：萬州五涪船舶公司一是法人及安全管理人員事發(fā)當(dāng)天未在現(xiàn)場管理，且未增派安全管理人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理；二是聘請的安全管理人員未經(jīng)過安全教育培訓(xùn)，無安全管理資格證書，不具備安全管理能力；三是起吊物品時未嚴(yán)格按照“十不吊”相關(guān)規(guī)定，在起吊前未認(rèn)真檢查起吊物是否捆扎牢固，起吊鋼板前未對吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)工人交叉作業(yè)情況進行檢查，未及時制止上下交叉作業(yè)人員離開吊裝作業(yè)危險區(qū)域；四是對工人如何正確使用鋼板夾的安全教育、操作規(guī)程培訓(xùn)不到位；五是未對吊裝作業(yè)危險區(qū)域進行技術(shù)交底，對吊裝作業(yè)危險區(qū)域未設(shè)置警示標(biāo)志、警戒線，吊裝作業(yè)時沒有安排專人負(fù)責(zé)指揮。以上存在的問題是本次事故造成的間接原因。

（三）事故性質(zhì)：調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查取證，綜合分析認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全管理不到位造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

八、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位及個人

1.萬州五涪船舶公司:事故船舶建造單位，在起吊鋼板前，未對吊裝操作人員的安全教育、操作規(guī)程進行培訓(xùn)，未對船舶制造作業(yè)中存在的危險因素進行辨識、評估和管控，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”和第四十四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”的規(guī)定。公司對高空吊物上下交叉作業(yè)違法行為未及時檢查制止，對船舶建造危險區(qū)域未設(shè)置安全警示標(biāo)志及安全警戒線，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志”的規(guī)定，萬州五涪船舶公司應(yīng)承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款”“發(fā)生一般事故負(fù)有責(zé)任的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”，建議由云陽縣應(yīng)急管理局對萬州五涪船舶公司給予行政處罰。

2.***：事故船舶技術(shù)負(fù)責(zé)人。按照《安全生產(chǎn)法》第三條第三款“安全生產(chǎn)工作實行管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的規(guī)定，公司法定代表人及安全管理人員事發(fā)當(dāng)天未在現(xiàn)場時，黃**未主動肩負(fù)安全管理職責(zé)。一是對工人如何正確使用鋼板夾現(xiàn)場管理不到位；二是高空起吊物品時工人上下交叉作業(yè)未及時檢查制止；三是起吊前，未對吊裝作業(yè)危險區(qū)域內(nèi)的人員進行清場，未對安全警示標(biāo)志、警戒線缺失情況進行檢查，違反了《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十八條第一項“生產(chǎn)經(jīng)營單位設(shè)置技術(shù)機構(gòu)或者配備技術(shù)人員的，其技術(shù)機構(gòu)以及技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：（一）組織制定、實施生產(chǎn)經(jīng)營單位安全技術(shù)規(guī)程、作業(yè)規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”和《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十八條第三項“生產(chǎn)經(jīng)營單位設(shè)置技術(shù)機構(gòu)或者配備技術(shù)人員的，其技術(shù)機構(gòu)以及技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：（三）發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)經(jīng)營過程中可能出現(xiàn)的安全技術(shù)問題并及時處理，對不能現(xiàn)場解決的，采取必要的安全防護措施”的規(guī)定，依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員、技術(shù)人員未履行本條例第十七條、第十八條規(guī)定職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其有關(guān)的資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。”建議由萬州五涪船舶公司撤銷***技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)，并將處理結(jié)果報送云陽應(yīng)急管理局備案。

3.***：事故船舶安全管理人員。未經(jīng)過安全教育培訓(xùn)，未取得相應(yīng)資格證書，不具備安全管理能力。發(fā)生事故時未在崗位履行安全職責(zé)，在日常工作中未認(rèn)真開展安全隱患排查整治工作，未及時消除事故隱患，違反了《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十七條第二項“生產(chǎn)經(jīng)營單位設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備安全生產(chǎn)管理人員的，其安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)宣傳、教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)宣傳、教育和培訓(xùn)情況”和《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十七條第五項“生產(chǎn)經(jīng)營單位設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備安全生產(chǎn)管理人員的，其安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：（五）制定安全生產(chǎn)檢查計劃，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議，如實記錄檢查情況”的規(guī)定。依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員、技術(shù)人員未履行本條例第十七條、第十八條規(guī)定職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其有關(guān)的資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！苯ㄗh由萬州五涪船舶公司撤銷***安全管理員職務(wù)，并將處理結(jié)果報送云陽應(yīng)急管理局備案。

（二）建議給予組織處理的單位

4.縣經(jīng)信委：對事故單位日常安全監(jiān)管職責(zé)由縣經(jīng)信委應(yīng)急管理科負(fù)責(zé)，年初制定了《2021年安全檢查計劃》，應(yīng)急管理科在2021年5月和7月分別對事故單位開展了2次安全檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患下達(dá)《整改指令書》，并組織了復(fù)查驗收，確認(rèn)發(fā)現(xiàn)的隱患得到了整改。但在事故調(diào)查組的調(diào)查中仍然發(fā)現(xiàn)類似問題依然存在；船舶現(xiàn)場負(fù)責(zé)人及安全管理人員不具備安全管理條件，安全管理人員未持證上崗情況未檢查到位。按照《云陽縣安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任追究辦法》（云陽委發(fā)〔2013〕17號）的規(guī)定,建議由縣經(jīng)信委向縣人民政府作出書面檢查，并抄送縣應(yīng)急管理局。

5.云陽鎮(zhèn)人民政府：該船舶的屬地監(jiān)管單位。日常監(jiān)管職責(zé)由云陽鎮(zhèn)應(yīng)急辦負(fù)責(zé)。云陽鎮(zhèn)對檢查事項年初制定了《2021年執(zhí)法檢查計劃》，但該鎮(zhèn)應(yīng)急辦在對事故單位人員安全教育培訓(xùn)、管理人員持證上崗、吊裝高空作業(yè)、安全警示情況未逐項檢查到位。按照《云陽縣安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任追究辦法》（云陽委發(fā)〔2013〕17號）的規(guī)定,建議由云陽鎮(zhèn)向縣人民政府作出書面檢查，并抄送縣應(yīng)急管理局。

（三）建議不給予責(zé)任追究人員

6.?冉**：本次事故中的死者，生前系萬州五涪船舶公司聘請焊接鉚工，事故發(fā)生時在船體地面進行焊接施工，違反上下交叉作業(yè)規(guī)定，本次事故中負(fù)有責(zé)任，因人已經(jīng)死亡，建議免予責(zé)任追究。

九、事故防范和整改措施

為深刻吸取本次事故教訓(xùn)，預(yù)防和避免類似事故再次發(fā)生，針對本次事故特點，特提出以下防范措施建議：

（一）落實企業(yè)主體責(zé)任。萬州五涪船舶公司應(yīng)按照《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，配足具有相應(yīng)資質(zhì)的管理人員，加強對管理人員的教育培訓(xùn)，提升管理人員的安全管理能力和責(zé)任意識；加大安全投入，嚴(yán)格落實安全風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理“雙重預(yù)防機制”，從源頭上防范化解安全風(fēng)險和消除事故隱患。

（二）加強行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管責(zé)任?？h經(jīng)信委、云陽鎮(zhèn)要科學(xué)合理制定《2022年安全執(zhí)法檢查計劃》，督促相關(guān)科室或人員嚴(yán)格執(zhí)行《計劃》要求，加大對危險源分析研判，明確管控責(zé)任和措施，強化薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的非法違法行為必須嚴(yán)格處罰，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患必須實行閉合管理，杜絕類似問題整治不徹底。

2021年9月5日15時30分左右，重慶市萬州區(qū)五涪船舶修造有限公司（簡稱：萬州五涪船舶公司）在云陽縣民強船舶制造有限責(zé)任公司（簡稱：民強船舶公司）租用場地內(nèi)建造船舶時，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約180萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，以及云陽縣人民政府辦公室《關(guān)于成立五涪船舶修造有限公司“9·5”物體打擊事故調(diào)查組的通知》(云陽府辦發(fā)〔2021〕63號）要求，由縣應(yīng)急局牽頭，縣公安局、縣總工會等單位派人參加組成的事故調(diào)查組，對本次事故進行調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場勘查、詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料，查明了事故發(fā)生的原因、性質(zhì)、人員傷亡和財產(chǎn)損失等情況，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理意見和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生經(jīng)過及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過：2021年9月5日15時30分左右，萬州五涪船舶公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人黃**、工人張**和方**在租用的民強船舶公司場地建造船舶時，準(zhǔn)備將鋼板起吊至船舶駕駛樓進行焊接，由工人張**和方**用鋼板夾將平放的鋼板夾好后，起吊至直立約離船體30公分高度時，鋼板突然從起吊鋼板夾上滑落墜落至地面，砸在船體地面焊接工人冉**身上，與冉**同班作業(yè)人員冉*（冉**之子）發(fā)現(xiàn)后立即喊人幫忙施救，撥打急救電話，同現(xiàn)場工人一起將冉**從鋼板下抬出，經(jīng)云陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院120醫(yī)生趕來現(xiàn)場時，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場檢查確診冉**已經(jīng)死亡。

（二）事故善后處理情況：事故發(fā)生后，云陽鎮(zhèn)和棲霞派出所立即組織萬州五涪船舶公司與死者家屬一起共同協(xié)商善后事宜。按照《工傷保險條例》相關(guān)規(guī)定，萬州五涪船舶公司應(yīng)賠償死者家屬105萬元，為及時化解社會矛盾，不給社會造成負(fù)面影響，按照死者家屬要求共計賠償138萬元，并于2021年9月8日簽訂了《賠償協(xié)議》，并按照《賠償協(xié)議》要求賠償?shù)轿?，死者家屬情緒穩(wěn)定，無社會矛盾。

二、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約180萬元。

死者冉**，男，51歲，身份證號：5122211970******34，戶籍住址：重慶市萬州區(qū)新田鎮(zhèn)金山*組**號。生前系萬州五涪船舶公司聘用的焊接鉚工。

三、事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生地點位于云陽鎮(zhèn)場鎮(zhèn)西頭民強船舶公司場地內(nèi)，萬州五涪船舶公司船舶建造點?，F(xiàn)場地面設(shè)有塔式起重機1臺，專為船舶建造起吊相關(guān)材料，事故發(fā)生時因使用鋼板夾起吊鋼板（長3米、寬2米、厚4毫米、重量300公斤）過程中，造成鋼板滑落，地面有工人焊接施工，現(xiàn)場無安全警戒線，無安全警示標(biāo)志，事發(fā)當(dāng)天為晴天。

四、吊裝鋼板夾情況

起吊的鋼板夾由江蘇省無錫美力特起重吊索具有限公司制造，品牌：美力特，型號CDH型，起重量為3噸，鋼板夾口1-40毫米。該產(chǎn)品設(shè)有掛鉤、齒輪卡口和保險栓裝置，在使用時必須按步驟操作，一是將物品放入夾口；二是壓緊齒輪卡；三是關(guān)上保險栓才能進行起吊。調(diào)查組通過對事故鋼板夾現(xiàn)場操作，事故鋼板夾不存在安全缺陷。

五、事故單位情況

（一）民強船舶公司情況：該公司成立日期2010年3月31日；地址：云陽鎮(zhèn)場鎮(zhèn)西頭（原云陽中學(xué)校址***）；法定代表人：吳*；營業(yè)期限：2010年3月31日至永久；注冊資本：叁佰壹拾萬元整；公司統(tǒng)一社會信用代碼9150023555******64；類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：船舶制造、維修、保養(yǎng)；船舶拆解；船舶零部件銷售；貨物倉儲工作。民強船舶公司2020年10月14將船舶修造場地租用給萬州五涪船舶公司進行船舶建造，雙方簽訂了《租賃合同》，并約定了安全責(zé)任，萬州五涪船舶公司在船舶建造過程中的安全管理及安全責(zé)任均由萬州五涪船舶公司自行負(fù)責(zé)。民強船舶公司負(fù)責(zé)配合相關(guān)部門的日常檢查及業(yè)務(wù)部門的文件簽收處理。

（二）萬州五涪船舶公司情況：該公司成立日期2009年2月27日；單位地址：萬州區(qū)新田鎮(zhèn)新興支路***號***；法定代表人，崔**；注冊資金：貳仟萬元整，統(tǒng)一社會信用代碼：9150010168******1C；類型：有限責(zé)任公司；營業(yè)期限2009年2月27日至永久；經(jīng)營范圍：船舶修造。該公司具備船舶建造資質(zhì)，對民強船舶公司場地租用后，2020年12月8日與重慶江萊船務(wù)有限公司簽訂了船舶建造合同，為重慶江萊船務(wù)有限公司建造一艘全長130米、寬16.26米、吃水深度為7米的船舶。船舶總造價金額388萬元，現(xiàn)已建造完工交付使用。

六、相關(guān)單位及人員履職情況

（一）萬州五涪船舶公司：事故船舶建造單位。具備船舶建造資質(zhì)，對船舶建造建立了安全管理制度及安全操作規(guī)程，公司日常安全管理主要由法定代表人崔**、安全管理人員崔**和技術(shù)負(fù)責(zé)人黃**負(fù)責(zé)。經(jīng)查：該公司對船舶建造安全管理及安全操作規(guī)程主體責(zé)任未落實，對船舶建造使用起吊物品及高空作業(yè)，工人上下交叉作業(yè)等危險因素沒有進行分析研判，安全意識淡薄。調(diào)查發(fā)現(xiàn)主要存在以下幾個方面的問題：一是現(xiàn)場安全管理缺失。事故發(fā)生當(dāng)天法人崔**因身體生病去萬州檢查治療后，對現(xiàn)場管理沒有增派人員。二是安全管理人員不具備管理資質(zhì)。該公司聘請的現(xiàn)場安全管理人員崔**未經(jīng)過安全教育培訓(xùn)，無安全管理資格證書，不具備安全管理能力，事故發(fā)生時因船廠食堂炊事員請假，崔**替代炊事員在食堂煮飯，造成現(xiàn)場安全管理缺位。三是起吊作業(yè)未按照操作規(guī)程實施?，F(xiàn)場技術(shù)負(fù)責(zé)人黃**安排工人起吊鋼板時，未嚴(yán)格按照“十不吊”相關(guān)規(guī)定進行作業(yè)，對使用鋼板夾起吊鋼板時未認(rèn)真檢查是否捆扎牢固，導(dǎo)致鋼板夾未夾緊鋼板而存在安全隱患。對工人如何正確使用鋼板夾未進行安全教育、操作規(guī)程培訓(xùn)，造成工人違規(guī)操作。四是未及時消除吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)安全隱患。起吊鋼板前未對吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)工人交叉作業(yè)情況進行檢查，未及時制止上下交叉作業(yè)人員離開吊裝作業(yè)危險區(qū)域。對作業(yè)危險區(qū)域未設(shè)置安全警示標(biāo)志、警戒線。

2.黃**：事故船舶建造現(xiàn)場技術(shù)負(fù)責(zé)人，平時負(fù)責(zé)船舶放線，安排工人崗位作業(yè)，解決船舶建造過程中的技術(shù)難題。事故發(fā)生當(dāng)天因法人及安全管理人員沒有參與船舶建造管理，按照《安全生產(chǎn)法》第三條第三款“安全生產(chǎn)工作實行管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的規(guī)定，黃**應(yīng)主動肩負(fù)現(xiàn)場管理人員職責(zé)，但其在安排鋼板起吊時，對工人如何正確使用鋼板夾現(xiàn)場管理不到位；二是起吊前未對使用鋼板夾起吊準(zhǔn)備工作進行檢查，導(dǎo)致工人未按操作規(guī)程使用鋼板夾；三是起吊前，未對吊裝作業(yè)危險區(qū)域內(nèi)的人員進行清場，未對安全警示標(biāo)志、警戒線缺失情況進行檢查。

（二）云陽縣經(jīng)濟信息化委員會（簡稱：縣經(jīng)信委）：事故行業(yè)監(jiān)管單位，按照中共云陽縣委辦公室印發(fā)《云陽縣經(jīng)濟和信息化委員會職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定的通知》（云陽委辦發(fā)〔2021〕15號）精神，由縣經(jīng)信委企業(yè)服務(wù)科和應(yīng)急管理科負(fù)責(zé)對全縣船舶企業(yè)進行日常管理。企業(yè)服務(wù)科主要負(fù)責(zé)船舶、裝備制造、食品等行業(yè)管理；組織工業(yè)企業(yè)培訓(xùn)，加強經(jīng)濟技術(shù)合作與交流；對各種行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)在企業(yè)的組織實施；指導(dǎo)推動行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量管理工作，實施名牌戰(zhàn)略，提高產(chǎn)品質(zhì)量等工作。應(yīng)急管理科主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)本縣工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)及時消除生產(chǎn)安全隱患；組織開展本系統(tǒng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援和維穩(wěn)處突；監(jiān)督本系統(tǒng)的安全生產(chǎn)投入和有效實施；統(tǒng)籌安排相關(guān)法律法規(guī)及縣政府規(guī)定的由本單位負(fù)責(zé)的安全管理職責(zé)等工作?？h經(jīng)信委年初制定了《2021年度安全檢查計劃》，確定了對企業(yè)檢查次數(shù)和檢查內(nèi)容，對3家船舶企業(yè)按計劃每季度不少于檢查1家次。經(jīng)查：應(yīng)急管理科一是6-8月對3家船舶企業(yè)各檢查了1家次，對事故船舶建造點今年5月27日和7月13日分別檢查了1次，在2次檢查中發(fā)現(xiàn)危險區(qū)域未設(shè)置安全警戒線和吊裝作業(yè)現(xiàn)場無人指揮的隱患，給事故單位下達(dá)了《責(zé)令限期整改指令書》，在2次復(fù)查驗收均已整改到位，并下達(dá)了《整改復(fù)查意見書》，但在事故調(diào)查時發(fā)現(xiàn)類似隱患依然存在。二是在日常監(jiān)管過程中，對民強船舶公司將船舶建造場地租用給萬州五涪船舶公司建造船舶情況不明，對檢查出的相關(guān)隱患下達(dá)了整改通知書，但未及時督促整改，導(dǎo)致生產(chǎn)安全隱患未消除。三是在檢查時，未嚴(yán)格按照《2021年安全檢查計劃》要求，對檢查內(nèi)容逐項檢查，未對事故船舶現(xiàn)場負(fù)責(zé)人及安全管理人員不具備安全管理資質(zhì)及時檢查到位。

（三）云陽鎮(zhèn)人民政府：本次事故屬地監(jiān)管單位，對事故單位安全監(jiān)督管理落實了分管領(lǐng)導(dǎo)，對工貿(mào)行業(yè)、道路交通、消防安全等日常安全檢查由鎮(zhèn)應(yīng)急辦具體負(fù)責(zé)，云陽鎮(zhèn)年初制定的《2021年執(zhí)法檢查計劃》，確定了對企業(yè)的檢查內(nèi)容及檢查頻次。經(jīng)查：云陽鎮(zhèn)應(yīng)急辦6-9月對其他行業(yè)檢查216次，共查出隱患190條、處罰款2.58萬元、處警告15次，對檢查出的隱患督促相關(guān)單位完成了整改。其中，對事故單位7-9月共檢查了3家次，但每次檢查中，對企業(yè)安全管理人員是否經(jīng)過安全教育培訓(xùn)，是否取得管理資格等情況未檢查到位；對吊裝高空作業(yè)危險區(qū)域安全風(fēng)險和隱患未進行排查，平時只注重面上的日常履職檢查。

七、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因：本次事故沒有嚴(yán)格按照“十不吊”相關(guān)規(guī)定，工人未正確使用鋼板夾進行吊裝作業(yè)、違規(guī)操作，現(xiàn)場指揮人員未督促工人在起吊鋼板前將鋼板捆扎牢固，造成起吊過程中鋼板滑落是本次事故的直接原因。

（二）間接原因：萬州五涪船舶公司一是法人及安全管理人員事發(fā)當(dāng)天未在現(xiàn)場管理，且未增派安全管理人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理；二是聘請的安全管理人員未經(jīng)過安全教育培訓(xùn)，無安全管理資格證書，不具備安全管理能力；三是起吊物品時未嚴(yán)格按照“十不吊”相關(guān)規(guī)定，在起吊前未認(rèn)真檢查起吊物是否捆扎牢固，起吊鋼板前未對吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)工人交叉作業(yè)情況進行檢查，未及時制止上下交叉作業(yè)人員離開吊裝作業(yè)危險區(qū)域；四是對工人如何正確使用鋼板夾的安全教育、操作規(guī)程培訓(xùn)不到位；五是未對吊裝作業(yè)危險區(qū)域進行技術(shù)交底，對吊裝作業(yè)危險區(qū)域未設(shè)置警示標(biāo)志、警戒線，吊裝作業(yè)時沒有安排專人負(fù)責(zé)指揮。以上存在的問題是本次事故造成的間接原因。

（三）事故性質(zhì)：調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查取證，綜合分析認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全管理不到位造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

八、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位及個人

1.萬州五涪船舶公司:事故船舶建造單位，在起吊鋼板前，未對吊裝操作人員的安全教育、操作規(guī)程進行培訓(xùn)，未對船舶制造作業(yè)中存在的危險因素進行辨識、評估和管控，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”和第四十四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”的規(guī)定。公司對高空吊物上下交叉作業(yè)違法行為未及時檢查制止，對船舶建造危險區(qū)域未設(shè)置安全警示標(biāo)志及安全警戒線，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志”的規(guī)定，萬州五涪船舶公司應(yīng)承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款”“發(fā)生一般事故負(fù)有責(zé)任的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”，建議由云陽縣應(yīng)急管理局對萬州五涪船舶公司給予行政處罰。

2.***：事故船舶技術(shù)負(fù)責(zé)人。按照《安全生產(chǎn)法》第三條第三款“安全生產(chǎn)工作實行管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的規(guī)定，公司法定代表人及安全管理人員事發(fā)當(dāng)天未在現(xiàn)場時，黃**未主動肩負(fù)安全管理職責(zé)。一是對工人如何正確使用鋼板夾現(xiàn)場管理不到位；二是高空起吊物品時工人上下交叉作業(yè)未及時檢查制止；三是起吊前，未對吊裝作業(yè)危險區(qū)域內(nèi)的人員進行清場，未對安全警示標(biāo)志、警戒線缺失情況進行檢查，違反了《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十八條第一項“生產(chǎn)經(jīng)營單位設(shè)置技術(shù)機構(gòu)或者配備技術(shù)人員的，其技術(shù)機構(gòu)以及技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：（一）組織制定、實施生產(chǎn)經(jīng)營單位安全技術(shù)規(guī)程、作業(yè)規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”和《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十八條第三項“生產(chǎn)經(jīng)營單位設(shè)置技術(shù)機構(gòu)或者配備技術(shù)人員的，其技術(shù)機構(gòu)以及技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：（三）發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)經(jīng)營過程中可能出現(xiàn)的安全技術(shù)問題并及時處理，對不能現(xiàn)場解決的，采取必要的安全防護措施”的規(guī)定，依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員、技術(shù)人員未履行本條例第十七條、第十八條規(guī)定職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者撤銷其有關(guān)的資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！苯ㄗh由萬州五涪船舶公司撤銷***技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)，并將處理結(jié)果報送云陽應(yīng)急管理局備案。

3.***：事故船舶安全管理人員。未經(jīng)過安全教育培訓(xùn)，未取得相應(yīng)資格證書，不具備安全管理能力。發(fā)生事故時未在崗位履行安全職責(zé)，在日常工作中未認(rèn)真開展安全隱患排查整治工作，未及時消除事故隱患，違反了《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十七條第二項“生產(chǎn)經(jīng)營單位設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備安全生產(chǎn)管理人員的，其安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)宣傳、教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)宣傳、教育和培訓(xùn)情況”和《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十七條第五項“生產(chǎn)經(jīng)營單位設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備安全生產(chǎn)管理人員的，其安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：（五）制定安全生產(chǎn)檢查計劃，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議，如實記錄檢查情況”的規(guī)定。依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員、技術(shù)人員未履行本條例第十七條、第十八條規(guī)定職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者撤銷其有關(guān)的資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！苯ㄗh由萬州五涪船舶公司撤銷***安全管理員職務(wù)，并將處理結(jié)果報送云陽應(yīng)急管理局備案。

（二）建議給予組織處理的單位

4.縣經(jīng)信委：對事故單位日常安全監(jiān)管職責(zé)由縣經(jīng)信委應(yīng)急管理科負(fù)責(zé)，年初制定了《2021年安全檢查計劃》，應(yīng)急管理科在2021年5月和7月分別對事故單位開展了2次安全檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患下達(dá)《整改指令書》，并組織了復(fù)查驗收，確認(rèn)發(fā)現(xiàn)的隱患得到了整改。但在事故調(diào)查組的調(diào)查中仍然發(fā)現(xiàn)類似問題依然存在；船舶現(xiàn)場負(fù)責(zé)人及安全管理人員不具備安全管理條件，安全管理人員未持證上崗情況未檢查到位。按照《云陽縣安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任追究辦法》（云陽委發(fā)〔2013〕17號）的規(guī)定,建議由縣經(jīng)信委向縣人民政府作出書面檢查，并抄送縣應(yīng)急管理局。

5.云陽鎮(zhèn)人民政府：該船舶的屬地監(jiān)管單位。日常監(jiān)管職責(zé)由云陽鎮(zhèn)應(yīng)急辦負(fù)責(zé)。云陽鎮(zhèn)對檢查事項年初制定了《2021年執(zhí)法檢查計劃》，但該鎮(zhèn)應(yīng)急辦在對事故單位人員安全教育培訓(xùn)、管理人員持證上崗、吊裝高空作業(yè)、安全警示情況未逐項檢查到位。按照《云陽縣安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任追究辦法》（云陽委發(fā)〔2013〕17號）的規(guī)定,建議由云陽鎮(zhèn)向縣人民政府作出書面檢查，并抄送縣應(yīng)急管理局。

（三）建議不給予責(zé)任追究人員

6.?冉**：本次事故中的死者，生前系萬州五涪船舶公司聘請焊接鉚工，事故發(fā)生時在船體地面進行焊接施工，違反上下交叉作業(yè)規(guī)定，本次事故中負(fù)有責(zé)任，因人已經(jīng)死亡，建議免予責(zé)任追究。

九、事故防范和整改措施

為深刻吸取本次事故教訓(xùn)，預(yù)防和避免類似事故再次發(fā)生，針對本次事故特點，特提出以下防范措施建議：

（一）落實企業(yè)主體責(zé)任。萬州五涪船舶公司應(yīng)按照《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，配足具有相應(yīng)資質(zhì)的管理人員，加強對管理人員的教育培訓(xùn)，提升管理人員的安全管理能力和責(zé)任意識；加大安全投入，嚴(yán)格落實安全風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理“雙重預(yù)防機制”，從源頭上防范化解安全風(fēng)險和消除事故隱患。

（二）加強行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管責(zé)任?？h經(jīng)信委、云陽鎮(zhèn)要科學(xué)合理制定《2022年安全執(zhí)法檢查計劃》，督促相關(guān)科室或人員嚴(yán)格執(zhí)行《計劃》要求，加大對危險源分析研判，明確管控責(zé)任和措施，強化薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的非法違法行為必須嚴(yán)格處罰，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患必須實行閉合管理，杜絕類似問題整治不徹底。