2021年5月21日23時40分左右，在鐵山港區(qū)興港鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，四川自貢市沛然物流有限公司在信義玻璃（廣西）有限公司廠區(qū)主干路發(fā)生一起物體打擊一般事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失110萬元左右。

為查清事故原因，吸取事故教訓，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，2021年5月26日，鐵山港區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)交通運輸局、區(qū)總工會、區(qū)公安分局、興港鎮(zhèn)政府等單位派員組成的事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組通過調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人的處理建議，并提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將調(diào)查的有關(guān)情況及意見報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故企業(yè)基本情況

四川自貢市沛然物流有限公司（以下簡稱沛然物流公司）成立于2014年04月18日，注冊資金500萬元，公司統(tǒng)一社會信用代碼為：91510300MA63Y07E5N，地址：自貢市沿灘區(qū)高新工業(yè)園區(qū)龍鄉(xiāng)大道66號（3號樓庫房），法定代表人：楊春梅。

公司經(jīng)營范圍：普通貨運；倉儲服務(wù)；物流與采購管理咨詢；二手車交易市場經(jīng)營管理；二手車經(jīng)紀服務(wù)；銷售汽車零配件；汽車修理與維護；汽車檢修服務(wù)。專營：大板、小板玻璃長途短途運輸，經(jīng)營方式為現(xiàn)代物流服務(wù)。公司有貨運車輛重型半掛貨車26臺，駕駛員30名。公司持有自貢市沿灘區(qū)交通運輸局頒發(fā)的《中華人民共和國道路運輸經(jīng)營許可證》，編號：川交運管許可自字510311107611號，有效期2021年03月17日至2025年03月16日。

公司與云、貴、川玻璃鋼化企業(yè)建立長期合作伙伴關(guān)系，信義玻璃（廣西）有限公司（以下簡稱信義玻璃公司）的客戶云南億能玻璃技術(shù)有限公司，委托沛然物流公司到信義玻璃進行運輸其購買的特種浮法玻璃，沛然物流公司與信義玻璃公司無任何合作及業(yè)務(wù)來往。

（二）事故相關(guān)人員情況

1、楊春梅，女，40歲，四川自貢市貢井區(qū)人，四川自貢市沛然物流有限公司主要負責人，主持公司的全面工作，持有《道路運輸企業(yè)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員安全考核合格證》，證書編號：A01202151444788，有效期：2021年3月29日至2024年3月29日。

2、陳桃，男，41歲，四川自貢市貢井區(qū)人，四川自貢市沛然物流有限公司總經(jīng)理，持有《道路運輸企業(yè)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員安全考核合格證》，證書編號：A01202151438287，有效期：2021年3月21日至2024年3月21日。

3、楊洋，男，32歲，四川自貢市貢井區(qū)人，四川自貢市沛然物流有限公司安全員，持有《道路運輸企業(yè)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員安全考核合格證》，證書編號：B01202051217055，有效期：2020年7月29日至2023年7月29日。

4、陳光權(quán)（死者），男，漢族，1971年9月5日生，身份證號碼為：51031119710**36，戶籍地址：四川自貢市自流井區(qū)漆樹鄉(xiāng)星星村**，是四川自貢市沛然物流有限公司貨車司機，本人持有A1A2駕駛證，駕駛證有效期為2012-04-22至2022-04-22。

（三）涉事半掛拖貨車基本情況

涉事重型半掛拖貨車（詳見圖1），車牌為川C38163，外廊尺寸：7.05×2.5×3.56m,準牽引總質(zhì)量40000kg,車輛注冊日期：2018年09月26日，發(fā)證日期：2019年06月20日，機動車所有人：四川自貢市沛然物流有限公司，登記住址：自貢市沿灘區(qū)高新工業(yè)園區(qū)龍鄉(xiāng)大道66號（3號樓庫房）。

（四）貨架基本情況

貨架參數(shù)：底長2.54，高2.65米，方形鐵管焊接而成，呈字母“A”形狀（詳見圖2），單個貨架重約150斤，主要作用是固定玻璃，便于運輸。

（五）合同及協(xié)議簽訂情況

1、貨物運輸合同

2020年8月1日，云南億能玻璃技術(shù)有限公司（以下簡稱億能公司）與沛然物流公司簽訂了《貨物運輸合同》，就億能公司在信義玻璃公司購買的貨物委托沛然物流公司承運至昆明億能公司，沛然物流公司保證貨物安全并及時運到收貨方，運輸途中應(yīng)當妥善、謹慎裝載、搬移、記載、運輸、保管和卸載所運貨物。雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

2、購銷合同

2021年5月6日，億能公司與信義玻璃公司簽訂《購銷合同》（合同編號：BFH210500076），億能公司采購信義玻璃公司的玻璃產(chǎn)品，合同明確了交貨的方式為億能公司到信義玻璃公司自提。

3、入園協(xié)議

2021年5月21日，沛然物流公司司機陳光權(quán)與信義玻璃公司簽訂了《進入園區(qū)安全須知》，協(xié)議中明確了進入園區(qū)的安全責任：進入園區(qū)人員嚴格遵守信義玻璃制定的各項規(guī)章制度，服從管理，聽從指揮；施工或生產(chǎn)過程中嚴格遵守安全操作規(guī)程，絕不違章作業(yè)，安全施工，文明生產(chǎn)；入園人員必須具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能；因自身的原因?qū)е掳l(fā)生安全生產(chǎn)事故或人身、財產(chǎn)損害的，由責任人及其所屬單位承擔全部法律責任，信義玻璃不承擔任何責任。

二、事故經(jīng)過及善后情況

（一）事故經(jīng)過

2021年5?月21日23時40分，在信義玻璃公司廠區(qū)內(nèi)，貨運司機劉盛斌裝貨后，駕駛貨車從浮法儲運C庫區(qū)西門主干道前經(jīng)過，發(fā)現(xiàn)?？吭诼愤叺却b卸貨物的一輛車牌為川C38163半掛拖貨空車車廂內(nèi)，有名男子（系川C38163司機陳光權(quán)）趴在離車廂頭1.5米處的車廂板上，該男子頭部朝車尾，腳朝車頭，被3塊A型貨架壓住背部。劉盛斌立即聯(lián)系浮法儲運倉庫管理員胡智勇，兩人合力將壓在該男子背上的3塊A型貨架抬起，并把貨架倚靠固定在車廂頭，胡智勇隨即撥打120急救電話。22日凌晨0:30左右，120急救醫(yī)生到達現(xiàn)場并對傷者進行救治，后經(jīng)120醫(yī)生確認，被壓男子陳光權(quán)已無生命特征。

（二）善后處理情況

陳光權(quán)，男，漢族，1971年9月5日生，身份證號碼為：51031119710**36，戶籍地址：四川自貢市自流井區(qū)漆樹鄉(xiāng)星星村**，生前是四川自貢市沛然物流有限公司司機。北海市鐵山港區(qū)人民醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書證實：陳光權(quán)死亡的原因為重物砸傷。

2021年6月1日，沛然物流公司與死者方勇親屬簽訂了《協(xié)議書》，賠償人民幣110萬元。事故善后賠償工作已妥善處理，未造成社會穩(wěn)定問題。

三、事故應(yīng)急救援處理情況

事故發(fā)生于2021年5月21日23時40分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即拔打120急救電話及110報警電話，北海市公安局石頭埠派出所接到110轉(zhuǎn)警電話后，趕到事故現(xiàn)場，封鎖現(xiàn)場并取證。區(qū)應(yīng)急管理局接到事故通知后，立即組織人員赴現(xiàn)場指導(dǎo)做好事故處置，對現(xiàn)場進行調(diào)查取證，并將該起事故上報市應(yīng)急管理局和鐵山港區(qū)人民政府，應(yīng)急救援處置無不當之處。

四、事故的直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣110萬元。

五、事故原因和性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進行了調(diào)查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進行了勘查，收集和掌握第一手材料，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）現(xiàn)場勘查情況

經(jīng)現(xiàn)場勘察，車牌為川C38163半掛拖貨車，在車廂頭擋板約1.5米處，被壓的男子頭朝車尾，腳朝車頭，呈趴著狀態(tài)。車廂上共有4塊相同的A型貨架，其中3塊經(jīng)救援人員救援時，已搬離該男子背部，倚靠在該車車廂頭的擋板前（詳見圖3），另1塊水平放置于車廂板尾部（詳見圖2）。

（二）調(diào)查及詢問情況

事故調(diào)查組調(diào)取了陳光權(quán)進入信義玻璃公司時間信息記錄，顯示為2021年05月21日22：30，事發(fā)時間和地點均符合陳光權(quán)進廠后在待裝區(qū)排隊裝貨的實際情況。

事故調(diào)查組對楊春梅、陳桃、楊洋、辜毅強、田光明、鄧義平、李鵬、劉盛斌、胡智勇等12人進行詢問，并制作了12份詢問筆錄。從筆錄中了解到：陳光權(quán)是四川自貢市沛然物流有限公司司機，事發(fā)時，他未佩戴勞動防護用品，在自駕的貨車車廂板上，被3個A型貨架壓住后背部，根據(jù)該公司貨車司機等人筆錄，判斷陳光權(quán)在自駕貨車上搬移貨架時，未固定待移貨架，錯誤站位，違規(guī)作業(yè)，被失穩(wěn)傾倒的3個貨架砸壓自己背部受傷致死。

另查實，四川自貢市沛然物流有限公司未制定搬移貨架的安全操作規(guī)程，未采取有效的安全防范措施消除搬移貨架時易傾倒的隱患，對本單位員工安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。

（三）直接原因

司機陳光權(quán)在搬移貨架時，安全意識淡薄，錯誤站位，違規(guī)作業(yè)，導(dǎo)致貨架重心不穩(wěn)傾倒，砸壓自己背部，是造成事故的直接原因。

（四）間接原因

四川自貢市沛然物流有限公司對本單位司機搬移貨架作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未制定本單位作業(yè)人員搬移貨架的安全操作規(guī)程；未采取有效的安全防范措施消除搬移貨架時易傾倒的隱患，組織實施本單位員工安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未為陳光權(quán)提供勞動防護用品并監(jiān)督、教育其佩戴使用。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)事故原因分析，四川自貢市沛然物流有限公司“5·21”物體打擊一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，按照有關(guān)標準分級，屬于一般生產(chǎn)安全事故。

六、對事故責任單位和責任人的責任認定及處理建議

（一）四川自貢市沛然物流有限公司對本單位司機搬移貨架作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未制定本單位作業(yè)人員搬移貨架的安全操作規(guī)程；未采取有效的安全防范措施消除搬移貨架時易傾倒的隱患；組織實施本單位員工安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未為陳光權(quán)提供勞動防護用品并監(jiān)督、教育其佩戴使用，導(dǎo)致發(fā)生事故，負管理責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一項、第三十八條第一款、第二十五條第一款、四十二條的規(guī)定，建議由鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，對其進行行政處罰。

（二）楊春梅，四川自貢市沛然物流有限公司主要負責人，未能履行好安全生產(chǎn)管理職責，落實安全生產(chǎn)崗位職責不嚴，未組織制定本單位作業(yè)人員搬移貨架的安全操作規(guī)程；組織實施本單位員工安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除貨架重心不穩(wěn)易傾倒傷人的生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生事故，負有領(lǐng)導(dǎo)和管理責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第二項、第三項、第五項的規(guī)定，建議由鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，對其進行行政處罰。

（三）陳桃，四川自貢市沛然物流有限公司經(jīng)理，未認真履行崗位職責，未擬訂本單位作業(yè)人員搬移貨架的操作規(guī)程；未組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓并如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；未采取有效措施，制止和糾正司機陳光權(quán)違反操作規(guī)程的行為，對事故的發(fā)生負有責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一項、第二項、第六項的規(guī)定，建議由四川自貢市沛然物流有限公司按該公司有關(guān)規(guī)定對其進行處理。

（四）楊洋，四川自貢市沛然物流有限公司安全員，未認真履行崗位職責，未擬訂本單位作業(yè)人員搬移貨架的操作規(guī)程；未組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓并如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；未采取有效措施，制止和糾正司機陳光權(quán)違反操作規(guī)程的行為，對事故的發(fā)生負有責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一項、第二項、第六項的規(guī)定，建議由四川自貢市沛然物流有限公司按該公司有關(guān)規(guī)定對其進行處理。

（五）陳光權(quán)，四川自貢市沛然物流有限公司貨車司機，在搬移貨架作業(yè)中，安全意識淡薄，錯誤站位，違規(guī)作業(yè)，導(dǎo)致貨架重心不穩(wěn)傾倒，砸壓自己背部，受傷致死，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，免于追究責任。

七、事故教訓及防范措施

四川自貢市沛然物流有限公司要深刻吸取教訓，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。一是制定本單位搬移貨架的安全操作規(guī)程，并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；二是采取有效的安全防范措施消除貨架易重心不穩(wěn)傾倒的隱患；三是要嚴格落實從業(yè)人員佩戴符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照規(guī)則佩戴、使用；四是按照有關(guān)規(guī)定，加強從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓，提高員工安全意識，杜絕違章作業(yè)，防止類似事故再次發(fā)生。