2024年3月14日17時(shí)50分許，閔行區(qū)龍吳路3000號(hào)4號(hào)門03區(qū)域上海贊豪貿(mào)易有限公司水泥充裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起物體打擊死亡事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2023〕5號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，區(qū)應(yīng)急局會(huì)同區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)組成事故調(diào)查組開(kāi)展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和事故調(diào)查“四不放過(guò)”的原則開(kāi)展工作，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、人員詢問(wèn)、調(diào)查取證、綜合分析等方法措施，查明了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因和人員傷亡，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了事故防范和工作建議?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海閔行贊豪貿(mào)易有限公司“2024.3.14”物體打擊死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故涉及單位基本情況

1.業(yè)主單位

上海市紡織運(yùn)輸有限公司，注冊(cè)地：上海市楊浦區(qū)寧武路78號(hào)；法定代表人：俞建林；公司類型：其他有限責(zé)任公司。該公司于1989年10月9日成立，經(jīng)營(yíng)范圍包括貨物運(yùn)輸、自由房屋租賃等。

2.承租單位

上海贊豪貿(mào)易有限公司，注冊(cè)地：上海市嘉定區(qū)滬宜公路1185號(hào)1幢1層J4776室；法定代表人：嚴(yán)長(zhǎng)兵；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。該公司于2005年12月20日成立，經(jīng)營(yíng)范圍包括水泥制品銷售、貨物運(yùn)輸?shù)取?/p>

（二）合同簽訂情況

2023年6月30日，上海市紡織運(yùn)輸有限公司與上海贊豪貿(mào)易有限公司簽訂《場(chǎng)地租賃合同》和《安全生產(chǎn)（治安）管理協(xié)議書(shū)》。根據(jù)合同約定，上海市紡織運(yùn)輸有限公司將該公司自有產(chǎn)權(quán)的閔行區(qū)龍吳路3000號(hào)4號(hào)門03區(qū)域出租給上海贊豪貿(mào)易有限公司作堆場(chǎng)使用；根據(jù)協(xié)議約定，明確雙方安全責(zé)任和義務(wù)。合同、協(xié)議期限自2023年7月1日起至2024年6月30日止。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2024年3月14日17時(shí)許，上海贊豪貿(mào)易有限公司現(xiàn)場(chǎng)管理人員陳元品根據(jù)公司工作安排帶領(lǐng)普工羅利強(qiáng)在該公司堆場(chǎng)（位于閔行區(qū)龍吳路3000號(hào)4號(hào)門03區(qū)域）內(nèi)進(jìn)行水泥充裝作業(yè)。作業(yè)期間，羅利強(qiáng)使用水泥罐車（屬該公司總經(jīng)理嚴(yán)長(zhǎng)兵個(gè)人產(chǎn)權(quán)，無(wú)牌）輸送軟管（輸送高壓空氣）對(duì)放置于該水泥罐車旁的水泥筒倉(cāng)進(jìn)行水泥充裝。陳元品（當(dāng)時(shí)未佩戴安全帽）站于水泥筒倉(cāng)旁（靠近輸送軟管）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理。17時(shí)50分許，正站在水泥罐車車頭處觀察壓力裝置的羅利強(qiáng)聽(tīng)到輸送軟管發(fā)出爆裂聲，即跑過(guò)去查看，發(fā)現(xiàn)陳元品已仰面倒在地面，頭部出血。

（二）應(yīng)急處置及評(píng)估情況

上海贊豪貿(mào)易有限公司普工羅利強(qiáng)發(fā)現(xiàn)該情況后即大聲呼救，聞聲趕來(lái)的上海贊豪貿(mào)易有限公司總經(jīng)理嚴(yán)長(zhǎng)兵即撥打120和110。120到達(dá)后將陳送往上海市閔行區(qū)中心進(jìn)行搶救，后陳經(jīng)搶救無(wú)效死亡?，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置工作總體反應(yīng)迅速，上報(bào)及時(shí)、措施得當(dāng)，未發(fā)生次生災(zāi)害。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）死亡人員情況

陳元品，男，55歲，四川涼山彝族自治州人。根據(jù)上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，陳元品死亡原因系重度顱腦損傷、顱底骨折。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣93萬(wàn)元。

四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故現(xiàn)場(chǎng)位于閔行區(qū)龍吳路3000號(hào)4號(hào)門03區(qū)域。現(xiàn)場(chǎng)有一輛無(wú)牌水泥罐車，該罐車接有一輸送軟管（軟管長(zhǎng)約7.5米，直徑0.2米，橡膠制），該輸送軟管距罐車接口端1.2米處斷裂，斷裂口呈新撕裂痕跡?，F(xiàn)場(chǎng)無(wú)視頻監(jiān)控。

五、事故原因及存在的問(wèn)題

（一）事故原因及相關(guān)情況分析

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故的直接原因?yàn)樯虾Ｙ澓蕾Q(mào)易有限公司違反與業(yè)主方的合同約定在事發(fā)堆場(chǎng)內(nèi)進(jìn)行水泥充裝，且該公司現(xiàn)場(chǎng)管理人員陳元品在未采取安全防護(hù)措施的情況下違規(guī)進(jìn)入作業(yè)區(qū)域，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的輸送軟管爆裂后管內(nèi)高壓空氣沖擊到陳元品致其倒地，陳頭部撞擊到地面受傷。具體分析如下：

1.根據(jù)上海贊豪貿(mào)易有限公司與上海市紡織運(yùn)輸有限公司簽訂的《場(chǎng)地租賃合同》，上海贊豪貿(mào)易有限公司租賃的場(chǎng)地僅做堆場(chǎng)使用，承租方不得改變其所租賃場(chǎng)地的使用用途。經(jīng)調(diào)查，上海贊豪貿(mào)易有限公司違約在租賃場(chǎng)地進(jìn)行水泥充裝作業(yè)。

2.根據(jù)上海贊豪貿(mào)易有限公司事發(fā)當(dāng)日水泥充裝的作業(yè)安排，作業(yè)時(shí)羅利強(qiáng)負(fù)責(zé)在水泥罐車車頭旁操作充裝壓力裝置，陳元品負(fù)責(zé)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，兩人站位均應(yīng)在充裝作業(yè)區(qū)外。

3.根據(jù)上海贊豪貿(mào)易有限公司對(duì)水泥充裝作業(yè)制定的《水泥充裝作業(yè)安全操作規(guī)程》“作業(yè)區(qū)必須無(wú)人才可以進(jìn)行裝料作業(yè)”。事發(fā)時(shí)，陳元品違反該規(guī)程進(jìn)入水泥充裝作業(yè)區(qū)內(nèi)（站立于水泥筒倉(cāng)旁靠近輸送軟管處）。

4.根據(jù)上海贊豪貿(mào)易有限公司安全管理規(guī)定，事發(fā)堆場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)工作人員必須佩戴安全帽。經(jīng)調(diào)查，陳元品進(jìn)入事發(fā)堆場(chǎng)進(jìn)行工作時(shí)，未佩戴安全帽。

5.經(jīng)調(diào)查，涉事的水泥罐車系上海贊豪貿(mào)易有限公司總經(jīng)理嚴(yán)長(zhǎng)兵于2023年4月1日購(gòu)買，屬其個(gè)人產(chǎn)權(quán)。該車于2013年10月上牌，年審有效期至2023年10月31日，事發(fā)時(shí)該車逾期未年檢。上海贊豪貿(mào)易有限公司未對(duì)該罐車進(jìn)行日常保養(yǎng)、維修，未發(fā)現(xiàn)該車氣壓控制表已失效，輸送軟管老化等問(wèn)題。

（二）暴露出的主要問(wèn)題

1.上海贊豪貿(mào)易有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有效的安全教育和安全技術(shù)交底，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守公司制定的水泥充裝作業(yè)安全操作規(guī)程；公司安全生產(chǎn)投入不足，設(shè)施設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)不到位；違反與業(yè)主方的合同約定在事發(fā)堆場(chǎng)內(nèi)進(jìn)行水泥充裝作業(yè)。主要負(fù)責(zé)人履職不到位。對(duì)公司內(nèi)設(shè)施設(shè)備安全檢查、維護(hù)工作不到位；未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.上海市紡織運(yùn)輸有限公司未對(duì)承租單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，在對(duì)承租單位進(jìn)行日常安全檢查中已發(fā)現(xiàn)上海贊豪貿(mào)易有限公司違反雙方合同約定在堆場(chǎng)進(jìn)行水泥充裝作業(yè)的行為，但未進(jìn)行有效制止。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議

（一）不予追究責(zé)任

陳元品，男，上海贊豪貿(mào)易有限公司現(xiàn)場(chǎng)管理人員，其工作期間在未采取安全防護(hù)措施的情況下違規(guī)進(jìn)入水泥充裝作業(yè)區(qū)域，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

鑒于其在本起事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（二）給予行政處罰

1.對(duì)個(gè)人行政處罰：嚴(yán)長(zhǎng)兵，男，55歲，安徽六安人，上海贊豪貿(mào)易有限公司總經(jīng)理，對(duì)公司內(nèi)設(shè)施設(shè)備安全檢查、維護(hù)工作不到位；未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議區(qū)應(yīng)急局對(duì)其予以行政處罰。

2.對(duì)單位行政處罰：（1）上海贊豪貿(mào)易有限公司未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有效的安全教育和安全技術(shù)交底，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守公司制定的水泥充裝作業(yè)安全操作規(guī)程，安全生產(chǎn)投入不足，設(shè)施設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)不到位。對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。（2）上海市紡織運(yùn)輸有限公司，未對(duì)承租單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，在對(duì)承租單位進(jìn)行日常安全檢查中已發(fā)現(xiàn)上海贊豪貿(mào)易有限公司違反《場(chǎng)地租賃合同》約定，擅自進(jìn)行水泥充裝作業(yè)的行為，但未進(jìn)行有效制止。對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議區(qū)應(yīng)急局分別對(duì)上海贊豪貿(mào)易有限公司、上海市紡織運(yùn)輸有限公司予以行政處罰。

七、事故防范措施和整改措施

（一）上海贊豪貿(mào)易有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，建立有效的安全管理制度，落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，加大安全生產(chǎn)投入，提高各項(xiàng)設(shè)施設(shè)備的安全性。

（二）上海市紡織運(yùn)輸有限公司要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)承租單位安全生產(chǎn)工作的管理，積極開(kāi)展作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患排查治理工作，及時(shí)消除事故隱患。