2020年6月22日14時，位于澄海區(qū)廣益街道龍?zhí)锷鐓^(qū)的汕頭市澄海區(qū)澄華威達塑料玩具廠（以下簡稱“威達玩具廠”）發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣80萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定及《事故掛牌督辦通知》（汕安委辦督〔2020〕29號）的要求，2020年6月30日，澄海區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室（以下簡稱區(qū)安委辦）向澄海區(qū)人民政府請示成立事故調(diào)查組，經(jīng)區(qū)政府批準成立澄海區(qū)廣益街道“6·22”觸電傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），組織開展事故調(diào)查。事故調(diào)查組由區(qū)安委辦主任、應急管理局局長黃偉澄任組長，成員由汕頭市公安局澄海分局、區(qū)應急管理局、總工會、廣益街道辦事處派員組成。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問筆錄和綜合分析等方式，查明事故原因，認定事故性質(zhì)，分清事故責任，提出了處理意見及事故防范和整改建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故涉及單位基本情況

汕頭市澄海區(qū)澄華威達塑料玩具廠。經(jīng)營者：張海平；類型：個體工商戶；組成形式：個人經(jīng)營；經(jīng)營場所：汕頭市澄海區(qū)廣益龍?zhí)锎舐肺髌I(yè)區(qū)；注冊日期：1999年4月26日；統(tǒng)一社會信用代碼：92440515******805H；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售：玩具、塑料制品。

（二）事故涉及人員基本情況

1.張海平，男，廣東省澄海區(qū)人，身份證號：440521********0055。張海平是威達玩具廠的主要負責人，同時也是威達玩具廠個人經(jīng)營的投資人。

2.薛永浩，男，河南省唐河縣人，身份證號：411325********4117。薛永浩于2019年9月3日入職威達玩具廠，擔任威達玩具廠自動機車間主管，在事故中死亡。

（三）事故涉及設(shè)備基本情況

1.注塑機。威達玩具廠自動機車間共有7臺注塑機，涉事注塑機為3#注塑機，品牌：海天天隆，型號：MA1200/370，外形尺寸（單位mm）：4790×1260×1940。該設(shè)備為鐵皮外殼，有接地線。

2.塑料粉碎機。涉事的塑料粉碎機為3#塑料粉碎機，位于3#注塑機旁，品牌：威陽，型號：300A，外形尺寸（單位mm）：820×510×1430，該設(shè)備用于塑料初級粉碎，無接地線。

3.鐵制五階工業(yè)踏步梯（以下簡稱“踏步梯”），本地五金廠制造。3#注塑機的進料筒較高，在其旁邊有放置一臺踏步梯，便于操作員加料。

以上三個設(shè)備的位置如圖1所示。

圖1 ?涉事三臺設(shè)備的位置圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故經(jīng)過

經(jīng)調(diào)取事發(fā)現(xiàn)場監(jiān)控視頻，還原了事故經(jīng)過：

6月22日下午，薛永浩準備調(diào)試用于生產(chǎn)的新模具。

當天13時32分，威達玩具廠生產(chǎn)工王玲山操作著2#注塑機。此時薛永浩身穿短袖、及膝短褲和拖鞋經(jīng)過3#注塑機，他啟動注塑機控制電腦，然后走到旁邊的2#注塑機，與王玲山聊著天。

當天13時38分，薛永浩回到3#注塑機控制面板前，打開注塑機門，開始卸下注塑機內(nèi)的舊模具。

當天13時57分，新模具更換完畢。

當天14時整，薛永浩拿了一袋生料，爬到踏步梯第三階的位置，準備將生料投入注塑機進料筒。在投料前，為防止物料被污染，薛永浩右手拿起身邊的高壓吹塵槍，準備清理進料筒內(nèi)的灰塵。

當天14時00分47秒，薛永浩左手搭在注塑機上，身體往前傾，將持有高壓吹塵槍的右手伸進進料筒內(nèi)時，只見自動車間380V總電閘突然閃了一下，伴隨有火花蹦出，同時薛永浩的身體顫動了一下，然后就像被“吸住”了一樣一動不動。

圖2 事發(fā)時監(jiān)控視頻

（二）救援處置情況

14時03分04秒，王玲山抬頭發(fā)現(xiàn)薛永浩形態(tài)異常，叫了他也沒有反應。王玲山趕緊關(guān)停2#注塑機，跑到薛永浩出事處，用手觸摸薛永浩的身體，但自己也被電了一下，手部發(fā)麻，連連后退了幾步。王玲山馬上喊來正在操作7#注塑機的工友幫忙救人。14時03分40秒，他們兩人把自動機車間380V總電閘關(guān)掉，然后跑去叫老板張海平。14時05分20秒，張海平趕到事發(fā)處3#注塑機旁，將薛永浩從踏步梯扶到地面上。王玲山和其他幾名聞訊趕來的工友把薛永浩搬到自動機車間外的陰涼處，張海平撥打120請求醫(yī)療救護。隨后，120到達現(xiàn)場，薛永浩經(jīng)現(xiàn)場及送醫(yī)搶救無效死亡。

事發(fā)后，張海平向市公安局澄海分局廣益派出所、廣益街道辦事處報告事故情況。隨后，市公安局澄海分局廣益派出所向區(qū)黨政總值班室報告事故情況，并通報區(qū)應急管理局。區(qū)應急管理局接到事故信息后，立即派員會同廣益街道辦事處安監(jiān)辦有關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場調(diào)查核實，并責令張海平立即停止生產(chǎn)，加強現(xiàn)場安全防護，做好善后維穩(wěn)工作，積極配合事故調(diào)查工作。

經(jīng)評估，該事故應急救援工作有序、到位，無引發(fā)次生事故。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，威達玩具廠積極與死者家屬聯(lián)系，做好安撫工作。2020年6月27日，威達玩具廠和死者家屬達成賠償協(xié)議，并向死者家屬支付了賠償款。目前，善后處置工作已經(jīng)全部結(jié)束，當?shù)厣鐣刃蚱椒€(wěn)。

（四）法醫(yī)鑒定

經(jīng)汕頭市公安局澄海分局檢驗，其出具的《法醫(yī)學尸體檢驗意見書》（澄公（司）鑒（法?。┳帧?020〕32號）檢驗意見為：根據(jù)尸表檢驗結(jié)合現(xiàn)場及案情綜合分析死者薛永浩尸表檢驗未檢見他殺征象，符合電擊死。如需進一步明確死因，建議進行解剖檢驗。以上結(jié)論區(qū)公安機關(guān)經(jīng)征求死者家屬意見，死者家屬表示對死者死因無異議，不對死者進行尸體解剖。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。死者薛永浩，男，河南省唐河縣人，身份證號：411325********4117。薛永浩于2019年9月3日入職威達玩具廠，擔任威達玩具廠自動機車間主管。

該事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣80萬元，主要用于對死者家屬的經(jīng)濟補償和善后處理事項。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

根據(jù)《生產(chǎn)過程危險和有害因素分類與代碼》（GB/T13861-2009）及《企業(yè)職工傷害事故分類》（GB6441-1986）的有關(guān)規(guī)定，分別對薛永浩作業(yè)過程中的“環(huán)境因素”、“物的因素”、“人的因素”及“管理因素”進行分析，該事故屬于觸電傷害事故，其原因分析如下：

（一）事故相關(guān)要素狀況

1.氣象條件情況

據(jù)汕頭氣象臺官方微博2020年6月22日11時發(fā)布信息：預計未來六小時內(nèi)：汕頭市各區(qū)縣：多云間晴，午后局部有短時陣雨，西南風3級，33-35℃。尚未發(fā)現(xiàn)室外氣象條件可能觸發(fā)該事故危險、有害因素。

2.設(shè)備情況

（1）漏電情況

事發(fā)后，區(qū)應急管理局第一時間派人到事故現(xiàn)場仔細勘查，收集和掌握第一手材料。經(jīng)勘查發(fā)現(xiàn)，3#塑料粉碎機電源線套管保護強度不足，布設(shè)不合理，隨意放置在地面上且有一小節(jié)電源線恰好被旁邊的踏步梯梯腳壓到（見圖3）。操作人員在日常加料過程中反復上下該踏步梯，時間一長導致該電源線絕緣保護皮被梯腳扎破，電源線芯裸露在外（見圖4），電線漏電，踏步梯帶電。踏步梯與旁邊的3#注塑機相連，導致3#注塑機也一同帶電，3#注塑機有接地線，因此漏電電流最終流向地面。

圖3 踏步梯壓到電源線

圖4 電源線絕緣保護皮破損

（2）漏電保護情況

經(jīng)勘查發(fā)現(xiàn)，3#塑料粉碎機、3#注塑機均無安裝漏電開關(guān)，設(shè)備發(fā)生漏電故障時不能起到保護作用。380V總電閘雖有設(shè)置空氣開關(guān)，但開關(guān)動作不靈敏，人體觸電時不能及時有效切斷電源。

3.薛永浩衣著情況

事發(fā)當天天氣炎熱，自動機車間溫度較高，薛永浩安全意識淡薄，為圖涼快僅著短袖、及膝短褲和拖鞋進入生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)。薛永浩左小腿皮膚未被衣物遮蓋，增加了其身體直接接觸到帶電踏步梯的幾率。

4.威達玩具廠日常管理情況

（1）生產(chǎn)安全事故隱患排查治理情況。經(jīng)調(diào)查，張海平作為威達玩具廠的主要負責人（同時也是威達玩具廠個人經(jīng)營的投資人），未能建立健全本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，造成電源線破損、漏電等安全隱患未被及時發(fā)現(xiàn)。

（2）安全教育情況。經(jīng)調(diào)查，張海平作為威達玩具廠的主要負責人（同時也是威達玩具廠個人經(jīng)營的投資人），未能提供本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓等相關(guān)資料，導致薛永浩安全意識淡薄，穿著不符合要求的衣物進入生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)。

（3）勞動防護用品情況。經(jīng)調(diào)查，張海平作為威達玩具廠的主要負責人（同時也是威達玩具廠個人經(jīng)營的投資人），雖有為本單位從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，但并未嚴格監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

（4）安全生產(chǎn)必要的資金投入情況。經(jīng)調(diào)查，張海平作為威達玩具廠的主要負責人（同時也是威達玩具廠個人經(jīng)營的投資人），未能提供保證威達玩具廠具備安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入的相關(guān)資料。

（二）直接原因

3#塑料粉碎機的電源線被踏步梯梯腳扎破，電芯裸露在外，電線漏電，踏步梯及相連的3#注塑機帶電。薛永浩安全意識淡薄，為圖涼快僅著短袖、及膝短褲和拖鞋進入生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)，左小腿皮膚未被衣物覆蓋。他站在踏步梯上，左手搭在注塑機上，身體往前傾，準備將持有高壓吹塵槍的右手伸進進料筒內(nèi)時，左小腿碰到帶電踏步梯，右手同時碰到帶電且接地的3#注塑機金屬外殼，此時恰好形成“漏電電源線破損點→踏步梯→薛永浩人體→注塑機→地面”的電流回路，電流流經(jīng)薛永浩身體近3分鐘，導致薛永浩觸電死亡。薛永浩以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品”的規(guī)定，是造成事故發(fā)生的直接原因。

圖5 電流方向示意圖

（三）間接原因

張海平作為威達玩具廠的主要負責人（同時也是威達玩具廠個人經(jīng)營的投資人），安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足，未能建立健全本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未能為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，致使威達玩具廠不具備安全生產(chǎn)條件，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，由生產(chǎn)經(jīng)營單位的決策機構(gòu)、主要負責人或者個人經(jīng)營的投資人予以保證，并對由于安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導致的后果承擔責任”的規(guī)定，是造成事故發(fā)生的間接原因。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，澄海區(qū)廣益街道“6·22”觸電傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）薛永浩，男，河南省唐河縣人，身份證號：411325********4117。薛永浩安全意識淡薄，穿著不符合要求的衣物進入生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)，作業(yè)時未采取安全防護措施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于薛永浩本人在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）汕頭市澄海區(qū)澄華威達塑料玩具廠。經(jīng)營者：張海平；類型：個體工商戶；統(tǒng)一社會信用代碼：92440515******805H。張海平作為威達玩具廠的主要負責人（同時也是威達玩具廠個人經(jīng)營的投資人），安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足，未能建立健全本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未能為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，致使威達玩具廠不具備安全生產(chǎn)條件，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有間接責任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十條第二款規(guī)定，由澄海區(qū)應急管理局依法對張海平予以行政處罰。

若發(fā)現(xiàn)該事故涉嫌違紀和職務犯罪的，由監(jiān)察機關(guān)依規(guī)依紀進行調(diào)查處理；若發(fā)現(xiàn)該事故有涉嫌犯罪的，由司法機關(guān)依法進行調(diào)查處理。

六、事故防范和整改措施

為深刻吸取教訓，舉一反三，嚴防類似事故發(fā)生，提出以下防范和整改措施：

（一）張海平要加大安全生產(chǎn)所必需的資金投入，確保威達玩具廠具備安全生產(chǎn)條件。一是在復工復產(chǎn)前要組織專業(yè)技術(shù)人員對全廠電氣設(shè)備進行漏電檢測，對不符合電氣安全規(guī)范的電線線路要重新鋪設(shè)，對存在漏電安全隱患的設(shè)備要采取接地、配置漏電保護開關(guān)等多重保護方式，減少人員觸電風險。二是加強用電安全管理，對在所有涉及較大危險因素的電氣設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標志，提醒作業(yè)人員用電安全。三是建立健全本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，經(jīng)常性開展安全生產(chǎn)檢查，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。四是組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，定期對員工開展培訓和考核，確保本單位從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施。五是為本單位從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，進一步提高本單位安全生產(chǎn)工作水平，有效防范類似事故發(fā)生。

（二）廣益街道辦事處要認真吸取事故教訓，作出深刻檢討，積極履行安全生產(chǎn)“屬地管理”職責，舉一反三，加大對生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)日常巡查力度，尤其是各類小作坊、小企業(yè)安全生產(chǎn)檢查，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，有效解決本轄區(qū)部分生產(chǎn)經(jīng)營單位存在隱患排查治理工作開展不徹底、安全教育不到位、安全防護措施不落實等問題，堅決防范各類安全事故發(fā)生，推動本轄區(qū)安全生產(chǎn)總體形勢的好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定。