2020年6月24日15時(shí)30分，在位于上海市崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)育麟橋路409號(hào)的上海煙草集團(tuán)崇明煙草糖酒有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))及《上海市〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，受上海市崇明區(qū)人民政府委托，由上海市崇明區(qū)應(yīng)急管理局（以下簡(jiǎn)稱“區(qū)應(yīng)急局”）牽頭，會(huì)同上海市崇明區(qū)總工會(huì)、上海市公安局崇明分局、上海市崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)人民政府組成上海曄昆建設(shè)工程有限公司“6·24”觸電死亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)中共崇明區(qū)紀(jì)委（監(jiān)察委）派人參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.上海曄昆建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱曄昆公司），住所：上海市崇明區(qū)廟鎮(zhèn)窯橋村社南756號(hào)2幢8183室；類型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資）；法定代表人：姚君；資質(zhì)等級(jí)：模板腳手架施工專業(yè)承包不分級(jí)、施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)勞務(wù)分包不分級(jí)；資質(zhì)證書編號(hào)：D231513019；發(fā)證機(jī)關(guān)：上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)，有效期至2021年3月6日。

2.上海君陽(yáng)建設(shè)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱君陽(yáng)公司），住所：崇明區(qū)廟鎮(zhèn)宏達(dá)村宏北760號(hào)3幢176室；類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；法定代表人：潘佶；資質(zhì)等級(jí)：建筑工程施工總承包貳級(jí)，市政公用工程施工總承包叁級(jí)，水利水電工程施工承包貳級(jí)；防水防腐保溫工程專業(yè)承包壹級(jí)等；資質(zhì)證書編號(hào)：D231234138；發(fā)證機(jī)關(guān)：上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)，有效期至2020年11月17日。

3.上海煙草集團(tuán)崇明煙草糖酒有限公司（以下簡(jiǎn)稱崇明煙草公司），住所：崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)北門路288號(hào)；類型：其他有限責(zé)任公司；法定代表人：劉彥博；經(jīng)營(yíng)范圍：包括卷煙、雪茄煙、煙絲、酒類、食品銷售管理（非實(shí)物方式）、百貨、針紡織品、日雜、五金交電、化工（不含危險(xiǎn)品）、木材、建筑材料、金屬材料銷售，自有房屋租賃。有效期至2035年3月31日。

（二）項(xiàng)目基本情況

1.項(xiàng)目名稱：“大轉(zhuǎn)盤倉(cāng)庫(kù)及北門路288號(hào)25幢大樓屋面安全整改”項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱項(xiàng)目）。

2.項(xiàng)目地址：崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)育麟橋路409號(hào)。

3.項(xiàng)目參建單位：建設(shè)單位為崇明煙草公司，總承包單位：君陽(yáng)公司，分包單位：曄昆公司。

4.項(xiàng)目概況：項(xiàng)目?jī)r(jià)款預(yù)算為人民幣1024870.16元；工程工期預(yù)計(jì)為40天。簽定《建筑工程施工合同》日期為2020年5月12日，合同編號(hào)：202031031250046。目前正在進(jìn)行倉(cāng)庫(kù)吊頂及燈具安裝的施工作業(yè)。

（三）項(xiàng)目承發(fā)包關(guān)系

1.崇明煙草公司與君陽(yáng)公司于2020年5月簽訂了項(xiàng)目《建設(shè)工程施工合同》及《建設(shè)工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》。

2.君陽(yáng)公司與曄昆公司于2020年5月簽訂了項(xiàng)目《建設(shè)工程施工合同》及《安全管理協(xié)議》。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年6月24日15時(shí), 在上海市崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)育麟橋路409號(hào)的崇明煙草公司倉(cāng)庫(kù)裝修施工中，曄昆公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人馬新華安排職工姚某某做現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生清潔工作。15時(shí)30分左右，因作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境昏暗，未安裝燈具，姚某某主動(dòng)提出由其來(lái)安裝燈具，經(jīng)馬新華同意后進(jìn)行操作，在未采取任何防護(hù)措施的情況下帶電操作，導(dǎo)致發(fā)生觸電，姚某某從木梯上墜落地面。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生時(shí)，在同一倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行裝修作業(yè)的上海市周浦多彩五峰扣板廠職工夏永玖、王啟軒聽(tīng)到“鐺”的一聲，發(fā)現(xiàn)姚某某已從木梯上摔下，身體躺于地面。兩人迅速將情況告知位于隔壁倉(cāng)庫(kù)的君陽(yáng)公司職工曹平，并由曹平撥打120急救電話，待120急救中心趕到后將傷者送至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院進(jìn)行搶救，因傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

本起事故造成1人死亡，死者：姚某某，自然人，雜工，63歲，上海崇明人，身份證號(hào)：31023019********12。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣135萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

（一）該起事故發(fā)生在位于崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)育麟橋路409號(hào)的崇明煙草公司臨時(shí)倉(cāng)庫(kù)（南3庫(kù)間）內(nèi)。

（二）臨時(shí)倉(cāng)庫(kù)是一幢鋼結(jié)構(gòu)彩鋼屋頂、立面彩鋼板、塑鋼窗、金屬卷簾門單層建筑，內(nèi)部進(jìn)行隔斷，中間走道。南3庫(kù)間位于中間靠南側(cè)。

（三）南3庫(kù)間內(nèi)吊頂有四個(gè)蓋板掀開(kāi)，發(fā)生事故的是庫(kù)間西南側(cè)一角的吊頂空檔處，已安裝一盞防爆燈具，電線未完全連接，下面有一把木質(zhì)自制“人”字型梯子，高2.1米，寬0.5米。輕質(zhì)吊頂金屬架未設(shè)置有效接地裝置。

（四）木質(zhì)梯子西側(cè)0.5米處地面上有一把老虎鉗，其中一個(gè)把手絕緣層破損；北側(cè)地面上有一只藍(lán)色橡膠手套。

（五）臨時(shí)倉(cāng)庫(kù)東側(cè)卷簾門口處，有二個(gè)配電開(kāi)關(guān)箱，上、下兩排，總電源處于通電狀態(tài)。

（六）當(dāng)天氣象情況：陰到多云有分散性陣雨，氣溫23-28℃，西南風(fēng)3～4級(jí)。

（七）由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院開(kāi)具的編號(hào)為2018No.0101060的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書上載明直接死亡原因?yàn)椋罕砥び须姄魝?/p>

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生原因

1.直接原因

曄昆公司未對(duì)聘用雜工進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未對(duì)用電設(shè)施安裝人員進(jìn)行《特種作業(yè)人員操作證》審查，現(xiàn)場(chǎng)巡查檢查不到位，導(dǎo)致相關(guān)作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)薄弱、自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，無(wú)證違章帶電安裝防爆燈具引發(fā)事故。

2.間接原因

（1）君陽(yáng)公司安全管理不到位，與分包單位之間的總體溝通協(xié)調(diào)不力，多個(gè)施工隊(duì)伍交叉作業(yè)，未合理布置作業(yè)任務(wù)且無(wú)技術(shù)交底記錄，現(xiàn)場(chǎng)巡查檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止分包單位職工無(wú)證帶電操作的違章行為。

（2）曄昆公司疏于對(duì)職工的安全管理，現(xiàn)場(chǎng)巡查檢查流于形式，安全隱患排查不徹底，對(duì)雷電、臺(tái)風(fēng)、暴雨季節(jié)用電安全重視不夠，臨時(shí)用電審核不嚴(yán)，未對(duì)違規(guī)帶電安裝燈具的行為予以制止。

（3）崇明煙草公司未嚴(yán)格履行其作為建設(shè)方相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)、事故隱患、違章作業(yè)行為失察。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.姚某某，曄昆公司雜工，安全意識(shí)淡薄，違章帶電安裝燈具，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2.馬新華，曄昆公司現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)任務(wù)安排，未對(duì)燈具安裝人員查驗(yàn)持證情況和進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

3.姚君，曄昆公司法定代表人，履行公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)不到位，對(duì)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)存在安全風(fēng)險(xiǎn)、事故隱患、違章作業(yè)行為失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

責(zé)成曄昆公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對(duì)上述人員進(jìn)行處理，并將結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急局備案。

4.?陳志平，君陽(yáng)公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目總體協(xié)調(diào)推進(jìn)，布置作業(yè)任務(wù)隨意、指令不清，履行項(xiàng)目安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

5.周杰，君陽(yáng)公司項(xiàng)目經(jīng)理，對(duì)項(xiàng)目安全疏于管理，未督促現(xiàn)場(chǎng)管理人員做好違章作業(yè)等隱患排查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

6.潘佶，君陽(yáng)公司法定代表人，履行安全管理職責(zé)不到位，對(duì)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)、事故隱患、違章作業(yè)行為失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

責(zé)成君陽(yáng)公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對(duì)上述人員進(jìn)行處理，并將結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急局備案。

7.陳利榮，崇明煙草公司電工，現(xiàn)場(chǎng)巡查檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患、違章作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

8.顧聰，崇明煙草公司駐工地代表，履行項(xiàng)目安全管理職責(zé)不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)、事故隱患、違章作業(yè)行為失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

9.朱晨曦，崇明煙草公司安全工程師，負(fù)責(zé)對(duì)項(xiàng)目監(jiān)管，未嚴(yán)格落實(shí)每天技術(shù)交底書面記錄，履行項(xiàng)目安全管理職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

責(zé)成崇明煙草公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對(duì)上述人員進(jìn)行處理，并將結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急局備案。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

曄昆公司疏于對(duì)職工的安全管理，現(xiàn)場(chǎng)巡查檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患、違章作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急局依法對(duì)曄昆公司給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）曄昆公司和君陽(yáng)公司要切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，強(qiáng)化對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督管理，要規(guī)范工作任務(wù)布置流程，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目進(jìn)度、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)內(nèi)容的掌控和總體協(xié)調(diào)管理；對(duì)危險(xiǎn)性較大的施工作業(yè)要提前研判安全風(fēng)險(xiǎn)，制定專項(xiàng)施工方案并指派現(xiàn)場(chǎng)總體協(xié)調(diào)指揮人員，要對(duì)所有參與作業(yè)的人員進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)和充分的安全技術(shù)交底，杜絕在沒(méi)有施工方案和現(xiàn)場(chǎng)指揮人員的情況下盲目組織施工、違章作業(yè)等行為；要建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患、違章作業(yè)行為。

（二）崇明煙草公司要嚴(yán)格履行業(yè)主方的安全管理職責(zé)和義務(wù)，加大巡查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)、事故隱患、違章作業(yè)行為，并有效督促施工方落實(shí)整改。

（三）項(xiàng)目各參建方要向全體項(xiàng)目管理和施工作業(yè)人員通報(bào)該起事故的經(jīng)過(guò)、原因，對(duì)全體員工進(jìn)行全方位的安全意識(shí)、安全生產(chǎn)知識(shí)和技能的教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)自覺(jué)性，提高防范事故的能力；要嚴(yán)格落實(shí)事故“四不放過(guò)”要求，嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人；要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面細(xì)致地在單位內(nèi)部組織開(kāi)展事故隱患排查治理工作。

（四）區(qū)行業(yè)主管部門和所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)監(jiān)管、屬地監(jiān)管職責(zé)，督促項(xiàng)目各參建方有效落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格履行相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。