2021年11月10日20時20分許，在澧水津市市孟家洲水域上游200米處，浙江中磲環(huán)保科技有限公司所屬“中磲66”輪工程船附屬艇乘載9名工作人員從澧水右岸向左岸橫越時，與安鄉(xiāng)縣潺陵船舶水運有限責任公司所屬“湘津市貨0116”空載順航道上行貨船發(fā)生碰撞，造成5人落水，其中1人溺亡，直接經濟損失135萬元的一般溺水事故。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）的規(guī)定，2021年12月30日，津市市人民政府批準成立浙江中磲環(huán)保科技有限公司“11.10”一般溺水事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由津市市應急管理局牽頭，津市市公安局、津市市交通運輸局、津市市總工會、津市市嘉山街道辦事處為成員單位，并邀請中共津市市紀委津市市監(jiān)察委給予指導，負責此次事故的調查工作。

調查組按照“四不放過”、“科學嚴謹”、“依法依規(guī)”、“實事求是”、“注重實效”的原則，通過勘察現(xiàn)場、查閱資料、調查詢問和綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因和經過，核實了人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質、分清了事故責任，對事故責任人（單位）提出了處理建議，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生企業(yè)基本情況

1.安鄉(xiāng)縣潺陵船舶水運有限責任公司(以下簡稱安鄉(xiāng)公司)

（1）公司基本情況

安鄉(xiāng)公司法人代表：周**，公司地址：湖南省安鄉(xiāng)縣深柳鎮(zhèn)深柳社區(qū)步行街；國內水路運輸經營許可證編號：湘X*****；批準機關及文號：湖南省交通運輸廳、長水批〔2011〕***號；經營范圍：長江中下游干線及其支流省際普通貨船運輸；起止日期：2018年4月30日到2023年4月30日止。

（2）公司安全管理情況

公司建立了安全生產管理機構，制定了安全生產責任制，制定并實施了安全教育培訓管理制度，建立了安全隱患排查記錄表和隱患臺賬，制定了全年上船現(xiàn)場檢查計劃，各項安全生產制度和操作規(guī)程齊全，且得到了具體落實，按規(guī)定進行了安全投入?！跋娼蚴胸?116”輪當班駕駛田**未按規(guī)定瞭望并及時發(fā)現(xiàn)對方船只，違反了《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第十五條“船舶在內河航行，應當保持瞭望，注意觀察，并采用安全航速航行”之規(guī)定。

（3）船舶基本信息

“湘津市貨0116”輪（以下簡稱0116輪）：0116輪經營人為安鄉(xiāng)公司，所有人為何**(身份證號：43***************6，住湖南省澧縣澧陽街道辦事處群玉社區(qū)居委會蘭江東路**號)。船舶證書：0116輪法定證書齊全有效。該船具有《船舶國籍證書》、《船舶最低安全配員證書》、《內河船舶適航證書》、《內河船舶噸位證書》、《內河船舶載重線證書》，《船舶營業(yè)運輸證》。船舶航區(qū)：湖南省常德市船舶檢驗局為0116輪核發(fā)的《內河船舶適航證書》核定航區(qū)為A級航區(qū)。事發(fā)水域屬于B級航區(qū)，船舶航行區(qū)域符合核定航區(qū)要求。

（4）船員情況

根據《船舶最低安全配員證書》要求，該船應配備二類船長、二類駕駛員、二類輪機員各1名，該船有下列人員：

康**，男，1955年4月出生，住址：安鄉(xiāng)縣大鯨港漁民社區(qū)，持有長江統(tǒng)考一類船長職務適任證書（發(fā)證機構：湖南省交通運輸廳；證書編號：43***************5；航線簽注：長江干線；簽發(fā)日期2021年3月17日）。

田**，男，1968年11月出生，住址：安鄉(xiāng)縣城關金牛小區(qū)。持有非長江統(tǒng)考一類二副職務適任證書（發(fā)證機構：湖南省地方海事局；航線簽注：湖南內河；簽發(fā)日期2020年3月4日；證書編號：43***************5）。

湯*，女，1985年6月出生，住址：安鄉(xiāng)縣三岔河鎮(zhèn)合家垸*****號，持有二類輪機員職務適任證書(發(fā)證機構：湖南省常德市地方海事局，簽發(fā)日期2019年2月22日；證書編號：43***************9)。

2.浙江中磲環(huán)?？萍加邢薰?以下簡稱浙江公司)

（1）公司基本情況

法人代表周**，統(tǒng)一社會信用代碼：91****************。公司地址：中國(浙江)自由貿易試驗區(qū)舟山市普陀區(qū)沈家門街道菜市路***號財富商務樓****室。2021年8月26日，該公司與澧縣孟姜垸砂石有限公司簽訂了機制砂石加工服務協(xié)議，同年9月上旬該公司所屬“中磲66”號工程船到達澧縣孟姜垸砂石采區(qū)，并開展砂石碎石加工工作，工作人員13人左右（人員有流動），生產過程中任命李**為主要負責人。

（2）公司安全管理情況

公司安全生產主體責任落實不到位，公司主要負責人履行安全生產職責不到位，帶頭違反公司安全生產規(guī)定，公司《安全生產規(guī)定》中第13條規(guī)定，“生活船使用時必須穿戴救生衣和安全帽，遵守安全規(guī)定，晚上6時后不得使用生活船只”，事故發(fā)生時“中磲66”號工程船附屬艇船上9人未穿戴救生衣和安全帽，同時晚上8時23分還在使用生活船只且橫渡。公司安全生產教育培訓不到位，“中磲66”號工程船附屬艇駕駛人莊**無證駕駛，違反了公司安全生產工作會議紀要精神第四條之規(guī)定，“公司生活用船只嚴禁無駕駛證人員駕駛，晚上6時后不得使用之規(guī)定”。公司安全檢查不到位，公司安全檢查人員夏*未及時排查生產安全事故隱患，未能制止違反操作規(guī)程行為。違反了公司《安全生產規(guī)定》第1項“安全檢查員負責日常的安全檢查工作，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時匯報給生產經理并監(jiān)督落實整改措施”之規(guī)定。

（3）船舶基本信息

“中磲66”號工程船所有人為浙江公司，法定代表人：周**。船舶證書：法定證書齊全有效，具有《國內航行海船安全與環(huán)保證書》、《船舶國籍證書》、《船舶所有權證書》、《船舶起重設備證書》、《入級證書》。“中磲66”號附屬艇駕駛人：莊**，男，56歲，身份證號：33***************X，住址：浙江省舟山市普陀區(qū)東及鎮(zhèn)清浜村后岙路*弄**號，2021年11月5日從浙江老家到“中磲66”號工程船從事炊事員工作，事發(fā)時附屬艇駕駛人，具有三年以上駕駛經歷，無有效船員適任證書。事故中未落水。

（4）乘員情況

李**：男，61歲，身份證號：33***************5，住址：浙江省舟山市定海區(qū)馬岙鎮(zhèn)李家***-*號，“中磲66”號工程船負責人，擦碰前跳水且溺水死亡。

管**，男，53歲，身份證號：33***************3，住址：浙江省臨海市邵家渡街道釣魚亭村*-**號，“中磲66”號工程船工作人員。擦碰前跳水且獲救人員。

陳**，男，34歲，身份證號：33***************3，住址：浙江省舟山市普陀區(qū)展茅街道曉輝村九隊螺門龍門路**號，“中磲66”號工程船工作人員。擦碰前跳水且獲救人員。

夏*，男，47歲，身份證號：43***************9，住址：湖南省溆浦縣江口鎮(zhèn)供銷社宿舍，孟姜垸砂石公司安全檢查人員。擦碰落水且獲救人員。

王**，男，36歲，身份證號：37***************5，住址：山東菏澤市鄆城縣丁里長鎮(zhèn)丁東兩隊，“中磲66”號工程船工作人員（制砂負責人）。擦碰落水且獲救人員。

楊**，男，60歲，身份證號：33***************2，住址：浙江省舟山市普陀區(qū)東港街道頤景名苑，“中磲66”號工程船發(fā)電機管理員。事故中未落水。

蔡**，男，45歲，身份證號：36***************6，住址：江西省九江市九江縣江洲鎮(zhèn)槐洲村*組*號，“中磲66”號工程船電焊工。事故中未落水。

譚**，男，30歲，身份證號：50**************8，住址：重慶市巫溪縣峰靈鎮(zhèn)九龍村*組**號，“中磲66”號工程船工作人員。事故中未落水。

二、事故發(fā)生經過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經過

2021年11月10日9時左右，安鄉(xiāng)公司0116輪從沅江港開航空載駛往津市港湘澧鹽化碼頭，20時20分左右，經過澧水孟家洲水域空載順航道上行，由一類二副田**駕駛，航速11公里，航行燈光、助航設施均開啟。20時22分左右，經過澧水孟家洲洲頭時，由于受窯坡渡千噸級碼頭及“中磲66”號工程船的燈光反光的影響，未發(fā)現(xiàn)“中磲66”號工程船附屬艇。

2021年11月10日20時18分，“中磲66”號工程船9名工作人員在購買完生活用品后持手電筒返回停泊在澧水右岸的附屬艇，準備由右岸橫越駛往左岸“中磲66”號工程船，開航時，駕駛人莊**及所有乘員均未發(fā)現(xiàn)順航道上行的0116輪，隨后，便直線橫越駛向左岸距離約180米的“中磲66”號工程船，開航后，莊**見船艙里站著的乘員個子太高擋住了視線，便叫他們蹲下，但受柴油機轟鳴聲影響，船艙里站著的幾個乘員未聽見。約20時23分，“中磲66”號工程船附屬艇駛出右岸約20-30米時，站在附屬艇上的乘員發(fā)現(xiàn)了順航道上行的0116輪，大喊“倒車、倒車”，聽到喊聲后，莊**立即采取倒車、左滿舵措施避讓。同時0116輪發(fā)現(xiàn)“中磲66”號工程船附屬艇駛出反光陰影部分在航道中橫越，當班駕駛田**立即采取雙車高速倒車、打右滿舵等措施進行避讓。兩船碰撞前，李**、管**、陳**等3名乘員驚慌失措之下，采取跳水方式逃生，雖然兩船都采取了倒車避讓，但由于船舶慣性，“中磲66”號工程船附屬艇艏部右舷側與0116輪艏部左舷下側發(fā)生了輕微擦碰，未造成傾覆，慣性導致附屬艇另外2名乘員王**、夏*落水后獲救。

事故發(fā)生后，雙方積極地開展自救，落水5人，其中4人當時救起，1人（李**）失蹤，11月13日16時45分，李**尸體在事發(fā)水域下游500米被打撈上岸。

（二）氣象情況（事發(fā)水域環(huán)境情況）

1、航道情況

事發(fā)水域為澧水津市市孟家洲上游約200米水域，有效航寬約60米，設有1座側面標（16#白標），側面標離澧水右岸約80米。

2、天氣情況

當天多云，氣溫20℃/8℃，西風2級，能見度低。

3、水文情況

當天澧水津市水位30.93米，水流平緩。

（三）現(xiàn)場勘驗情況

0116輪主要技術參數：船舶總長66.80米，船長64.00米，最大船寬13.00米，型深3.06米，空載吃水：0.544米，總噸位993，凈噸位298，航區(qū)：A級，載貨量：1280噸，B級，載貨量：1485噸，主機額定功率480KW（240KW×2）。船舶設備：甚高頻無線電話1部、對外擴音裝置1臺。主機、主機2臺，舵設備2套，主操舵裝置型式為電動液壓。該船主機、舵設備、無線電設備、航行設備及信號設備齊全，設備工況正常。

“中磲66”號工程船主要技術參數：船舶總長91米，船長89.80米，船寬25.00米，型深5.20米，空載吃水：3.777米，滿載吃水：3.900米，總噸位4423，凈噸位3715，航區(qū)：沿海，參考載貨量：2243噸，無推進裝置。

“中磲66”號工程船附屬艇：沒有船舶登記，主要用于“中磲66”號工程船臨時往返靠岸。該艇為玻璃鋼材質，船長約6.50米，船寬約2.25米，船深約0.87米，功率約17.65千瓦。該艇未配備號燈號型，未配備助航儀器。

（四）事故救援情況

1、事故信息接報及響應情況

津市市交通運輸局接到事故報告后，立即向市安委報告，并啟動事故應急預案，津市市交通運輸局、津市市應急管理局、津市市公安局、津市市水運事務中心、澧縣水運事務中心等單位迅速派員趕赴現(xiàn)場，實施事故水域交通管制、救助打撈落水人員、開展事故調查及善后處理等工作。津市、澧縣兩地領導親臨現(xiàn)場指導搜救打撈和善后處理等工作。經過津市、澧縣、石門等專業(yè)救援隊40余人全力搜救和打撈，至11月13日16時45分，李**尸體被打撈上岸。

2、善后處理情況

11月15日，在澧縣交通運輸局、澧縣水運事務中心的主持下，三方當事人就此次事故達成民事賠償協(xié)議，死者在津市殯儀館火化并運回浙江安葬。

三、人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故造成1人死亡，死者李**，男，61歲，依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失標準》（GB721-1986）等標準和規(guī)定統(tǒng)計，核定事故造成直接經濟損失135萬元（見附件）。

四、事故原因及性質

通過事故現(xiàn)場勘驗，對當事人和相關人員的詢問筆錄，以及調取相關資料等綜合分析，認定事故發(fā)生的原因如下：

（一）直接原因

浙江公司“中磲66”號工程船附屬艇不具備號燈及其他夜航條件，“中磲66”號工程船附屬艇橫越時未按規(guī)定避讓順航道行駛船，所有乘員均未按規(guī)定穿戴救生設施，是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.浙江公司安全生產教育培訓不到位，“中磲66”號工程船附屬艇駕駛人莊**未持有有效船員適任證書，無證駕駛。

2.浙江公司安全檢查不到位，公司安全檢查人員夏*未及時排查生產安全事故隱患，未能制止違反操作規(guī)程行為。

3.安鄉(xiāng)公司安全操作不到位，0116輪當班駕駛田**未按規(guī)定瞭望并及時發(fā)現(xiàn)對方船只。

（四）事故性質認定

經事故調查組認定，此次事故是一般生產安全責任事故。

五、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議

（一）給予行政處罰的單位

1.浙江公司：公司“中磲66”號工程船附屬艇不具備號燈及其他夜航條件，“中磲66”號工程船附屬艇橫越時未按規(guī)定避讓順航道行駛船，所有乘員均未按規(guī)定穿戴救生設施；安全生產教育培訓不到位，“中磲66”號工程船附屬艇駕駛人莊**未持有有效船員適任證書，無證駕駛；安全檢查不到位，公司安全檢查人員夏*未及時排查生產安全事故隱患，未能制止違反操作規(guī)程行為。以上行為表明浙江公司對此事故負有責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》等有關法律、法規(guī)規(guī)定，建議由津市市應急管理局給予行政處罰。

2.安鄉(xiāng)公司：公司安全操作不到位，0116輪當班駕駛田**未按規(guī)定瞭望并及時發(fā)現(xiàn)對方船只，違反了《中華人民共和國內河交通安全管理條例》等有關法律、法規(guī)規(guī)定，建議由津市市交通運輸局給予行政處罰。

（二）建議給予其它處理措施的人員

1.李**：浙江公司“中磲66”號工程船負責人，履行安全生產職責不到位，帶頭違反公司安全生產規(guī)定，違反了《中華人民共和國安全生產法》有關規(guī)定，但考慮到他在事故中已溺亡，建議不予處理。

2.夏*：浙江公司“中磲66”號工程船兼職安全員，未及時排查生產安全事故隱患，未能制止違反操作規(guī)程的行為，違反了公司《安全生產規(guī)定》第1項“安全檢查員負責日常的安全檢查工作，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時匯報給生產經理并監(jiān)督落實整改措施”之規(guī)定，建議該公司按內部相關制度給予處理。

3.莊**：浙江公司“中磲66”號工程船附屬艇駕駛人，未持有有效船員適任證書，無證駕駛，違反了公司安全操作規(guī)程，建議該公司按內部相關制度給予處理。

4.田**：安鄉(xiāng)公司0116輪當班駕駛，安全操作不到位，未按規(guī)定瞭望并及時發(fā)現(xiàn)對方船只，違反了公司安全操作規(guī)程，建議該公司按內部相關制度給予處理。

六、事故防范措施建議

（一）嚴格落實生產經營單位安全生產主體責任。特別是分包單位安全生產主體責任，發(fā)包單位要加強分包單位安全生產督導，特別是生活船只安全運行的督導，分包單位要正確履行安全生產責任，特別是主要負責人、分管負責人、安全檢查人員要履職履責，嚴肅安全生產管理制度，安全生產操作規(guī)程。

（二）強化安全生產教育培訓。加強從業(yè)人員和管理人員、船舶操作持證上崗人員的安全生產教育培訓，杜絕無證上崗，崗位履職履責不到位現(xiàn)象，增強員工安全意識，正確使用勞動防護用品，增強事故預防和應急處置能力。

（三）加強監(jiān)督管理。水上交通部門要加強水上交通的安全管理，吸取事故教訓，認真分析了事故原因，特別是澧縣孟姜垸砂石采區(qū)要加強采區(qū)錨泊、作業(yè)船舶（附屬交通、工作艇）的安全管理，防止采區(qū)錨泊、作業(yè)船舶船員不按規(guī)定隨意駕駛附屬艇橫越航道接送人員，嘉山街道辦事處要加強轄區(qū)澧水沿岸巡查，確保作業(yè)船舶船員不隨意下水。