2024年5月2日17時20分許，山東萬博科技股份有限公司重慶分公司在重慶旗能電鋁有限公司分布式光伏發(fā)電項目施工作業(yè)過程中，發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約142萬元。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，受區(qū)政府委托，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭成立了由區(qū)發(fā)展改革委、區(qū)公安局、綦江高新區(qū)管委會、區(qū)總工會和江北區(qū)應(yīng)急管理局、九龍坡區(qū)應(yīng)急管理局、山東省濟南市應(yīng)急管理局組成的綦江古南山東萬博科技股份有限公司重慶分公司“5·2”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)檢察院派員參加。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、事故原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認定，綦江古南山東萬博科技股份有限公司重慶分公司“5·2”一般高處墜落事故是一起因安全教育培訓(xùn)不到位，管理人員違規(guī)指揮、作業(yè)人員違章操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）項目概況。

項目名稱：重慶旗能電鋁有限公司分布式光伏發(fā)電項目

項目地點：重慶市綦江區(qū)古南街道北渡場110號重慶旗能電鋁有限公司

建設(shè)單位：重慶能投綜合能源服務(wù)有限公司（以下簡稱重慶能投綜服公司）

施工單位：重慶市信息通信咨詢設(shè)計院有限公司（以下簡稱重慶信息通信公司）

監(jiān)理單位：重慶財匯工程管理有限公司（以下簡稱重慶財匯工程管理公司）

勞務(wù)分包單位：山東萬博科技股份有限公司（以下簡稱山東萬博公司）

勞務(wù)分包實施單位：山東萬博科技股份有限公司重慶分公司（以下簡稱山東萬博重慶分公司）

（二）建設(shè)內(nèi)容。

1.?利用重慶旗能電鋁有限公司廠內(nèi)屋頂（共計8.5萬平方米）建設(shè)安裝分布式光伏發(fā)電站，裝機容量直流側(cè)為7.3832MWp（交流側(cè)為5.38MW），采用“自發(fā)自用”模式，涉及重慶旗能電鋁有限公司信息中心、車庫、倒班樓、綜合倉庫、陽極車間、氧化鋁倉庫、污水處理廠等16個屋面進行光伏電站安裝作業(yè)。

（三）項目備案。

該項目于2023年6月25日取得《重慶市企業(yè)投資項目備案證》（項目代碼：2306-500110-04-05-118657），項目法人：重慶能投綜服公司，總投資：2684.5萬元，建設(shè)工期：2023年6月至2024年8月，實際開工日期：2024年2月26日。

（四）協(xié)議簽訂。

1. 2023年5月15日，重慶能投綜服公司與重慶旗能電鋁有限公司簽訂《分布式光伏項目合作協(xié)議》，雙方同時簽訂了《安全管理協(xié)議》；

2. 2023年6月7日，重慶能投綜服公司與重慶財匯工程管理公司簽訂了《重慶能投綜合能源服務(wù)有限公司年度工程監(jiān)理項目服務(wù)框架協(xié)議》。

3. 2023年7月26日，重慶信息通信公司與山東萬博公司簽訂了《重慶市信息通信咨詢設(shè)計院有限公司2023年重慶鐵塔EPC項目和光伏EPC項目勞務(wù)分包年度施工合作框架協(xié)議》，雙方同時簽訂了《安全生產(chǎn)責(zé)任協(xié)議書》。

4. 2023年5月25日，山東萬博公司簽發(fā)《法定代表人常規(guī)性授權(quán)書》，授權(quán)山東萬博重慶分公司在重慶市信息通信咨詢設(shè)計院有限公司2023年重慶鐵塔EPC項目和光伏EPC項目勞務(wù)分包年度施工合作框架協(xié)議內(nèi)，允許以被授權(quán)單位的名義代表授權(quán)單位進行經(jīng)營活動并簽署相關(guān)合同、項目結(jié)算等相關(guān)事宜，由被授權(quán)單位副經(jīng)理李*奎擔(dān)任項目經(jīng)理，全權(quán)負責(zé)處理該項目結(jié)算、相關(guān)合同簽署、發(fā)票開具等具體事宜，授權(quán)有效期自2023年5月25日至2024年5月31日。同日，山東萬博公司法定代表人李*君簽發(fā)《法定代表人/負責(zé)人授權(quán)委托書》，委托李*奎以李*君名義全權(quán)處理重慶市信息通信咨詢設(shè)計院有限公司簽署、澄清、說明、補正、遞交、撤回、修改參選文件，簽署合同和處理一切有關(guān)事宜，委托期限為2023年5月25日至2024年5月31日。

5. 2024年1月，重慶能投綜服公司與重慶信息通信公司簽訂了《重慶能投綜合能源服務(wù)有限公司重慶旗能電鋁7.45476MWp分布式光伏項目施工工程總承包合同》，2024年2月1日，雙方簽訂了《EHS管理協(xié)議書》。

6. 2024年2月5日，重慶信息通信公司與山東萬博重慶分公司簽訂了《重慶能投綜合能源服務(wù)有限公司重慶旗能電鋁7.45476MWp分布式光伏項目施工工程項目勞務(wù)訂單》。

（五）事故相關(guān)單位概況。

1.?重慶能投綜服公司，系事故項目建設(shè)單位，統(tǒng)一社會信用代碼：91500107MA61DUUB2W，類型：有限責(zé)任公司（法人獨資），法定代表人：趙*，成立日期：2021年3月12日，注冊資本：5000萬元，住所：重慶市九龍坡區(qū)，經(jīng)營范圍：發(fā)電業(yè)務(wù)、輸電業(yè)務(wù)、供（配）電業(yè)務(wù)；輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗等。

2.?重慶信息通信公司，系事故項目施工單位，統(tǒng)一社會信用代碼：915007010944715X7，類型：有限責(zé)任公司（法人獨資），法定代表人：張*琴，成立日期：2001年10月17日，注冊資本：壹億貳仟叁佰萬元整，住所：重慶市九龍坡區(qū)，經(jīng)營范圍：建設(shè)工程勘察；建設(shè)工程設(shè)計；建設(shè)工程施工；輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗；測繪服務(wù)等；信息技術(shù)咨詢服務(wù)；市場調(diào)查（不含涉外調(diào)查）；工程管理服務(wù)；信息系統(tǒng)運行維護服務(wù)等。

該單位已取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（編號D350159433，資質(zhì)類別及等級：電力工程施工總承包叁級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級，有效期至2024年12月10日）、安全生產(chǎn)許可證（編號：渝JZ安許證字〔2019〕012275，許可范圍：建筑施工，有效期至2025年4月6日）、承裝（修、試）電力設(shè)施許可證（編號5-1-00528-2020，許可類別和等級：四級，有效期至2026年11月5日）

3.?重慶財匯工程管理有限公司，系事故項目監(jiān)理單位，統(tǒng)一社會信用代碼：91500105768883015Q，類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：廖*杰，成立日期：2004年10月13日，注冊資本：六百萬元，住所：重慶市九龍坡區(qū)，經(jīng)營范圍：一般項目：房屋建筑工程監(jiān)理甲級；市政公用工程監(jiān)理甲級；水利水電工程監(jiān)理乙級；通信工程監(jiān)理乙級；電力工程監(jiān)理乙級等。

該單位已取得工程監(jiān)理資質(zhì)證書（編號：E250001535，資質(zhì)等級：通信工程監(jiān)理乙級、電力工程監(jiān)理乙級、水利水電工程監(jiān)理乙級，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)，有效期至2022年12月1日。根據(jù)《重慶市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)延續(xù)相關(guān)事項的通知》（渝建管〔2023〕234號），該資質(zhì)有效期至2024年12月31日）。

4.?山東萬博公司，系事故項目勞務(wù)分包單位，統(tǒng)一社會信用代碼：91370100753509549G，類型：其它股份有限公司（非上市），法定代表人：李*君，成立日期：2003年8月13日，注冊資本：5265萬元，住所：山東省濟南市高新區(qū)，經(jīng)營范圍：建設(shè)工程勘察；建設(shè)工程設(shè)計；建設(shè)工程施工；勞務(wù)派遣服務(wù)等。

該單位已取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（編號：D337030933，發(fā)證機關(guān)：濟南市行政審批服務(wù)局，資質(zhì)類別及等級：施工勞務(wù)不分等級，有效期至2028年12月21日）、安全生產(chǎn)許可證（編號：魯JZ安許證字〔2016〕010946，許可范圍：建筑施工，發(fā)證機關(guān)：山東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，有效期至2025年12月1日）。

5.?山東萬博重慶分公司，系事故項目勞務(wù)分包實施單位，屬山東萬博科技股份有限公司的下屬分公司，統(tǒng)一社會信用代碼：915001125656116260，類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：邵*春，成立日期：2010年11月16日，住所：重慶市渝北區(qū)龍溪街道，經(jīng)營范圍：信息技術(shù)開發(fā)、咨詢，商品信息咨詢，國內(nèi)貨運代理，儀器儀表、通訊終端設(shè)備的銷售（不含衛(wèi)星電視廣播地面接收設(shè)備），為所隸屬企業(yè)法人承接其資質(zhì)范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)等。

6.?重慶旗能電鋁有限公司，系事故項目作業(yè)場地產(chǎn)權(quán)單位，統(tǒng)一社會信用代碼：915002226814537331，類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：彭*，成立日期：2008年10月22日，注冊資本：182900萬元，住所：重慶市綦江區(qū)古南街道，經(jīng)營范圍：道路貨物運輸；生產(chǎn)、銷售：電解鋁、氧化鋁、高純鋁、鋁合金、鋁材及其制品、鋼芯鋁絞線、碳素陽極；火力發(fā)電、供電；鋁電解技術(shù)、鋁加工技術(shù)、電力技術(shù)的技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓等。

（六）事故發(fā)生單位安全管理情況。

1.?安全管理機構(gòu)設(shè)置情況：山東萬博重慶分公司下設(shè)綜合部、人力資源部、財務(wù)部、工程部。任命分管負責(zé)人2名，其中，李*奎負責(zé)市場和項目現(xiàn)場管理工作，梁*龍負責(zé)工程技術(shù)設(shè)計工作。在事故項目施工現(xiàn)場配備班組長2名，分別負責(zé)不同作業(yè)區(qū)域的全面管理。經(jīng)查，該公司未按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員。

2.安全管理制度建立及落實情況：經(jīng)查，山東萬博重慶分公司未建立安全管理制度，按照山東萬博公司制定的相關(guān)安全管理制度執(zhí)行。

3.安全隱患排查治理情況：經(jīng)查，山東萬博重慶分公司項目負責(zé)人李*奎未對作業(yè)現(xiàn)場開展安全檢查，期間僅由2名班組長自行管理。

4.安全教育培訓(xùn)情況：經(jīng)查，蔡*碧（死者）未取得高處作業(yè)類特種作業(yè)操作證，山東萬博重慶分公司未對其開展安全教育和培訓(xùn)，未告知作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施。

（七）事故發(fā)生經(jīng)過。

2024年5月2日11時許，經(jīng)山東萬博重慶分公司班組長蔡*介紹，蔡*碧（死者）首次到達事故項目所在地，12時30分許，蔡*將安全帽、安全帶發(fā)放給蔡*碧，并口頭交待了安全注意事項，蔡*碧穿戴后就與現(xiàn)場普工穆*碧一起處理陽極組裝車間房頂高跨區(qū)域電纜橋架安裝固定事宜。隨后蔡*也到達作業(yè)現(xiàn)場，經(jīng)確認蔡*碧穿戴的安全帶連接完成后返回地面。

17時10分許，蔡*再次來到陽極組裝車間房頂，并沿著房梁走到蔡*碧和穆*碧的作業(yè)區(qū)域，查看作業(yè)情況后隨即往房梁南側(cè)屋檐方向行走，檢查橋架與屋檐的固定情況。隨后，蔡*碧自行將安全帶與安全繩之間的連接鋼扣解開，往蔡*方向行走。

17時20分許，蔡*碧在行至陽極組裝車間房頂通風(fēng)器南側(cè)邊緣處時，突然從旁邊的采光瓦處墜落至下方車間地面。

（八）事故現(xiàn)場情況。

事故現(xiàn)場為重慶旗能電鋁有限公司陽極組裝車間房頂高跨區(qū)域及下方地面，房梁呈東西走向，房頂西側(cè)為高跨區(qū)域，東側(cè)為低跨區(qū)域；房頂采光瓦與彩鋼瓦交替搭設(shè)，采光瓦為FRP(玻璃纖維增強塑料)?材質(zhì)，寬度約3米，該車間房頂彩鋼瓦區(qū)域已大面積鋪設(shè)光伏板。陽極組裝車間內(nèi)大傾角裙邊皮帶運輸機東北側(cè)地面存有血跡，血跡旁邊有被重力撞擊變形的鋁合金護欄，血跡正上方房頂采光瓦破損變形，形成一個長方形空洞，長度約1米，寬度約0.75米，距地面高度約13.9米。 （見圖1—圖3）

圖1?陽極組裝車間房頂全景圖

圖2??陽極組裝車間頂棚采光瓦破損圖

圖3?陽極車間墜落點近景圖

（九）陽極組裝車間房屋建筑有關(guān)情況。

陽極組裝車間采用全鋼架結(jié)構(gòu)設(shè)計，屋面板采用單層壓型鋼板屋面，于2013年4月30日竣工驗收合格。為了改善陽極組裝車間生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境，提高車間內(nèi)光照度，重慶旗能電鋁有限公司于2022年開始對陽極組裝車間廠房進行屋面改造，增加了屋面的采光瓦面積，屋面采光瓦材質(zhì)為FRP（玻璃纖維增強塑料），于2023年3月改造完成。受重慶旗能電鋁有限公司檢測委托，重慶市計量質(zhì)量檢測研究院于2022年12月12日出具了《檢驗報告》：所檢樣品拉伸強度、阻燃性能、氧指數(shù)符合GB/T14206-2005標(biāo)準(zhǔn)要求。

（十）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。

1.?人員傷亡情況：本次事故造成1人死亡。死者蔡*碧，男，漢族，現(xiàn)年50歲，身份證號：510223**********12，家住綦江區(qū)打通鎮(zhèn)，事發(fā)時系山東萬博重慶分公司聘請的普工。

2.?直接經(jīng)濟損失：根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721—1986）[[1]]，經(jīng)統(tǒng)計，死者喪葬及撫恤費用140萬元，醫(yī)療費用2萬元，合計142萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況。

2024年5月3日0時54分許，山東萬博重慶分公司項目負責(zé)人李*奎通過電話向區(qū)應(yīng)急管理局報告了事故情況。接報后，該局派出事故調(diào)查組相關(guān)人員前往事發(fā)現(xiàn)場進行勘驗并收集相關(guān)資料。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況。

事故發(fā)生后，蔡*立即呼喊同在該區(qū)域作業(yè)的穆*碧到陽極組裝車間地面配合救援，隨后穆*碧將蔡*碧送到蔡*車上，二人共同將蔡*碧送至區(qū)人民醫(yī)院搶救。

（三）醫(yī)療救治和善后情況。

1.?醫(yī)療救治情況。5月2日23時許，蔡*碧經(jīng)區(qū)人民醫(yī)院搶救無效死亡。

2.?善后情況。2024年5月2日至3日，山東萬博重慶分公司、蔡*分別與死者家屬簽訂了《工亡人員蔡*碧一次性賠償協(xié)議書》，約定支付喪葬及撫恤費用等賠償款共計140萬元，死者遺體已于5月9日安葬，相關(guān)賠償款項已按期全額支付給死者家屬。事故善后期間，處置平穩(wěn)有序，死者家屬情緒穩(wěn)定，無重大輿情發(fā)生，未引發(fā)社會不穩(wěn)定因素。

（四）事故應(yīng)急處置評估。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場應(yīng)急響應(yīng)、應(yīng)急組織、現(xiàn)場救援處置工作及時、有序，未引發(fā)次生事故。

三、事故原因分析

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理原則，事故調(diào)查組開展相關(guān)調(diào)查詢問工作，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證，查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因。

事故直接原因是：蔡*碧在陽極組裝車間房頂進行光伏板配套橋架安裝作業(yè)過程中，在移動站位時，違規(guī)斷開自身安全帶與掛點的連接保護，從房頂采光瓦墜落至地面，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）其他可能因素排除。

通過事故現(xiàn)場勘驗、詢問和調(diào)取資料分析，可以排除人為故意破壞、極端天氣變化、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。

（三）管理原因分析。

1.?山東萬博重慶分公司。作為事故項目所涉勞務(wù)分包單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，對事故發(fā)生負有責(zé)任，主要表現(xiàn)為：

（1）未按規(guī)定進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)及風(fēng)險告知。經(jīng)查，蔡*碧在作業(yè)前，山東萬博重慶分公司未對其開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)[[2]]，未向其告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施[[3]]。

（2）安排無證人員從事特種作業(yè)。經(jīng)查，蔡*碧未取得高處作業(yè)類的特種作業(yè)操作證[[4]]。

（3）未監(jiān)督從業(yè)人員正確使用勞動防護用品。經(jīng)查，蔡*碧在事故作業(yè)過程中，山東萬博重慶分公司未監(jiān)督、教育其按照規(guī)則使用勞動防護用品[[5]]。

（4）未配備項目專職安全生產(chǎn)管理人員。經(jīng)查，山東萬博重慶分公司未對事故項目配備專職安全生產(chǎn)管理人員[[6]]。

2.?蔡*。作為山東萬博重慶分公司班組長，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，違規(guī)安排蔡*碧冒險進行高處作業(yè)，對事故發(fā)生負有責(zé)任。經(jīng)查，在事發(fā)作業(yè)前，蔡*知曉蔡*碧未取得高處作業(yè)類特種作業(yè)操作證，且未接受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)及風(fēng)險告知，仍然安排其進行高處作業(yè)[[7]]。

（四）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，綦江古南山東萬博科技股份有限公司重慶分公司“5·2”一般高處墜落事故是一起因安全教育培訓(xùn)不到位，管理人員違規(guī)指揮，作業(yè)人員違章操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、相關(guān)負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的單位履職情況

（一）綦江高新區(qū)管委會。根據(jù)《中共重慶綦江高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)工作委員會重慶綦江高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定》（綦委編〔2024〕4號）規(guī)定，綦江高新區(qū)管委會負責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)工作。

1.?年度監(jiān)督檢查計劃開展情況。該單位制定了《重慶綦江高新區(qū)2024年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》（綦高新發(fā)〔2023〕34號），2024年1—4月執(zhí)法檢查48家，日常巡查159家，下達責(zé)令限期整改指令書24份，督促企業(yè)整改隱患119條，對6家企業(yè)處以罰款1.35萬元。

2.?對事故企業(yè)安全檢查情況。根據(jù)該單位制定的計劃安排，2024年1—4月，該單位未對重慶旗能電鋁有限公司開展檢查，3月20日開展了日常巡查。

3.?委外作業(yè)安全管理專項整治工作情況。（1）2024年以來，對37家企業(yè)開展委外作業(yè)摸排工作。（2）召開2次專題安全生產(chǎn)工作會議，邀請區(qū)級專家對委外作業(yè)開展了專題培訓(xùn)。

（二）區(qū)發(fā)改委。依據(jù)《企業(yè)投資項目事中事后監(jiān)管辦法》（國家發(fā)改委令第14號）規(guī)定，區(qū)發(fā)改委根據(jù)核準(zhǔn)和備案職責(zé)，負責(zé)企業(yè)投資建設(shè)的固定資產(chǎn)項目核準(zhǔn)和備案的事中事后監(jiān)督管理工作。

1.?年度監(jiān)督檢查計劃開展情況。該單位制定了《2024年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》（綦發(fā)改文〔2024〕10號）并報區(qū)政府批復(fù)同意（綦江府〔2024〕26號），明確每月對轄區(qū)內(nèi)1家在建電力企業(yè)開展安全檢查1次。2024年1—4月，對在建電力企業(yè)（蟠龍電站）開展安全檢查4次。另外，對分布式光伏項目開展安全檢查4次，電話或網(wǎng)絡(luò)詢問提醒21次，發(fā)現(xiàn)問題2個均已督促整改完成。

2.?對事故項目安全檢查情況。2024年3月20日，該單位對事故項目施工現(xiàn)場的防護設(shè)施、勞動防護用品、相關(guān)方資質(zhì)與協(xié)議、安全教育培訓(xùn)等情況開展了安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查，未發(fā)現(xiàn)問題。

3.?分布式光伏項目專項工作情況。2024年3月28日，該單位印發(fā)了《關(guān)于進一步推進分布式光伏規(guī)范有序發(fā)展的通知》（綦發(fā)改〔2024〕7號），從項目分類、開發(fā)模式、開發(fā)流程、工作要求等方面對分布式光伏項目的開發(fā)建設(shè)提出具體要求。

（三）區(qū)應(yīng)急管理局。根據(jù)《中共重慶市綦江區(qū)委辦公室重慶市綦江區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)綦江區(qū)安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治職責(zé)清單的通知》（〔2019〕—35）、《重慶市綦江區(qū)應(yīng)急管理局職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定》（綦江委辦發(fā)〔2019〕36號）規(guī)定，區(qū)應(yīng)急管理局負責(zé)統(tǒng)籌冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿(mào)八大行業(yè)（簡稱工貿(mào)八大行業(yè)）安全生產(chǎn)工作；制定安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計劃，依法監(jiān)督檢查工貿(mào)八大行業(yè)重點生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程情況及其安全生產(chǎn)條件和有關(guān)設(shè)備（特種設(shè)備除外）、材料、勞動防護用品的安全生產(chǎn)管理工作。

1.?年度監(jiān)督檢查計劃開展情況。該單位制定了《2024年度工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》（綦應(yīng)急文〔2024〕2號）并報區(qū)政府批復(fù)同意（綦江府〔2024〕5號）。2024年1—4月，計劃檢查45家，實際執(zhí)法檢查65家，發(fā)現(xiàn)隱患263條,下達責(zé)令限期整改指令書47份，到期復(fù)查整改率100%，對5家企業(yè)處以罰款2.97萬元。重要時間節(jié)點開展巡查41家次。

2.?對事故企業(yè)安全檢查情況。重慶旗能電鋁有限公司系規(guī)模以上重點工業(yè)企業(yè)，已納入2024年度工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃和重點監(jiān)管名單，計劃于5月對其開展執(zhí)法檢查。

3.?委外作業(yè)安全管理專項整治工作情況。2023年3月，該單位制定了《綦江工貿(mào)行業(yè)委外作業(yè)安全管理專項整治工作實施方案》（白頭），專項整治工作開展以來，累計組織專項推進會和培訓(xùn)會5次，安全事故警示教育會12次，參會企業(yè)300余家次。開展工貿(mào)行業(yè)委外作業(yè)專項檢查82家次，排查發(fā)現(xiàn)問題隱患156條，均已督促落實整改。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任的人員。

蔡*碧，山東萬博重慶分公司普工，在高處作業(yè)過程中，未正確使用勞動防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條[[8]]的規(guī)定，對本次事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于本人已經(jīng)在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的人員。

1.?邵*春，山東萬博重慶分公司負責(zé)人，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。經(jīng)查，自事故項目開工以來，邵*春未對作業(yè)現(xiàn)場開展安全檢查，未督促本項目負責(zé)人李*奎對作業(yè)現(xiàn)場開展安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故項目長期未按規(guī)定配備專職安全管理人員的安全隱患。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項[[9]]的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項[[10]]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對邵*春處以2023年度收入12萬元的百分之四十計4.8萬元罰款的行政處罰。

2.?李*奎，山東萬博重慶分公司項目經(jīng)理，未落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除無證人員從事高處作業(yè)類特種作業(yè)且未正確使用勞動防護用品的生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項、第五項[[11]]的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項[[12]]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對李*奎處以2023年度收入12萬元的百分之四十計4.8萬元罰款的行政處罰。

3.?蔡*，山東萬博重慶分公司班組長，違規(guī)安排蔡*碧在未取得特種作業(yè)操作證，未接受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)及風(fēng)險告知的情況下，冒險進行高處作業(yè)，違反了《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十八條第一項[[13]]的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十八條第一項和《重慶市規(guī)范行政處罰裁量權(quán)辦法》（重慶市人民政府令第355號）第十五條第一款第一項[[14]]、第十六條第二項[[15]]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對蔡*處以2.9萬元罰款的行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的單位。

山東萬博科技股份有限公司重慶分公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，未按規(guī)定進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)及風(fēng)險告知、安排無證人員從事特種作業(yè)、未監(jiān)督從業(yè)人員正確使用勞動防護用品、未配備項目專職安全生產(chǎn)管理人員，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款[[16]]、第四十四條第一款[[17]]、第三十條第一款[[18]]、第四十五條[[19]]，《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》（建質(zhì)〔2008〕91號）第十四條第二項[[20]]的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項[[21]]、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（應(yīng)急管理部令第14號）第十四條第二項[[22]]和《重慶市安全生產(chǎn)行政處罰裁量基準(zhǔn)（試行）》（渝應(yīng)急發(fā)〔2024〕42號）第九節(jié)生產(chǎn)安全事故板塊（修訂稿）9.1一般生產(chǎn)安全事故行政處罰基準(zhǔn)表的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對山東萬博科技股份有限公司重慶分公司處以50萬元罰款的行政處罰。

（四）其他處理建議。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，綦江高新區(qū)管委會對光伏發(fā)電項目安全監(jiān)管履職不到位，2024年以來，該單位未對轄區(qū)包含事故項目在內(nèi)的任何光伏發(fā)電項目開展安全監(jiān)督檢查，特別是在重慶海塑建材有限公司“10·7”一般觸電事故后，仍然對此類委外作業(yè)風(fēng)險重視不夠，措施不實，監(jiān)管不力，建議責(zé)成綦江高新區(qū)管委會安全應(yīng)急部向綦江高新區(qū)管委會做出書面檢查。

六、建議不予追究責(zé)任的單位

（一）重慶旗能電鋁有限公司。經(jīng)查，該單位作為事故項目施工場地產(chǎn)權(quán)單位，制定了《相關(guān)方安全管理辦法》，開展相關(guān)方安全交底兩次（2024年2月20日、3月4日），開展陽極組裝車間三方確認工作，執(zhí)行工作票制度；對本項目作業(yè)場所開展安全檢查7次，發(fā)現(xiàn)安全隱患7條，均已督促整改完成。調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)重慶旗能電鋁有限公司存在與本次事故發(fā)生有因果關(guān)系的違法行為，建議不予追究責(zé)任。

（二）重慶能投綜服公司。經(jīng)查，該單位作為事故項目建設(shè)單位，針對事故項目指派兩名人員作為項目負責(zé)人，負責(zé)項目施工相關(guān)工作協(xié)調(diào)和項目管理；委托了重慶財匯工程公司對本項目實施工程監(jiān)理；不定期對作業(yè)現(xiàn)場開展了安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患11條，均已督促整改完成。調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)重慶能投綜服公司存在與本次事故發(fā)生有因果關(guān)系的違法行為，建議不予追究責(zé)任。

（三）重慶信息通信公司。經(jīng)查，該單位作為事故項目施工單位，成立了項目部，配備了項目經(jīng)理、現(xiàn)場經(jīng)理、專職安全員。針對該項目編制了有關(guān)安全技術(shù)文件和安全管理制度。項目開工以來，共計排查隱患33條，整改33條，對勞務(wù)分包單位實施經(jīng)濟處罰10000元，開除作業(yè)人員4名。調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)重慶市信息通信咨詢設(shè)計院有限公司存在與本次事故發(fā)生有因果關(guān)系的違法行為，建議不予追究責(zé)任。

（四）重慶財匯工程管理公司。經(jīng)查，該單位作為事故項目監(jiān)理單位，制定了《安全監(jiān)理管理制度》、《項目監(jiān)理規(guī)劃》、《項目監(jiān)理實施細則》、《旁站監(jiān)理實施細則》、《高處作業(yè)監(jiān)理實施細則》等項目監(jiān)理管理制度，按規(guī)定對項目專項施工方案進行審查，對作業(yè)現(xiàn)場開展了旁站和巡視監(jiān)理。事發(fā)前共計下達《隱患監(jiān)理通知單》5份，查處隱患11條，責(zé)令停工1次，執(zhí)行經(jīng)濟處罰4000元，建議開除作業(yè)人員2人。調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)重慶財匯工程管理有限公司存在與本次事故發(fā)生有因果關(guān)系的違法行為，建議不予追究責(zé)任。

（五）區(qū)發(fā)改委。經(jīng)查，該單位按照2024年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃對在建電力企業(yè)開展了監(jiān)督檢查，另對事故項目開展了執(zhí)法檢查，印發(fā)專項工作文件對分布式光伏項目開發(fā)建設(shè)明確了相關(guān)要求，履行了安全監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)該單位存在失職瀆職行為。事故調(diào)查組認定，區(qū)發(fā)改委對本次事故發(fā)生不負有責(zé)任，依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)行政責(zé)任追究暫行規(guī)定》第三十五條第二款[[23]]的規(guī)定，建議不予追究。

（六）區(qū)應(yīng)急管理局。經(jīng)查，該單位按照2024年度工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃開展了執(zhí)法檢查和委外作業(yè)安全管理專項整治工作，履行了安全監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)該單位存在失職瀆職行為。事故調(diào)查組認定，區(qū)應(yīng)急管理局對本次事故發(fā)生不負有責(zé)任，依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)行政責(zé)任追究暫行規(guī)定》第三十五條第二款[[24]]的規(guī)定，建議不予追究。

七、事故整改和防范措施

為進一步樹牢“人民至上、生命至上”的安全發(fā)展理念，強化“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”的紅線意識，深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范和遏制類似事故發(fā)生，針對本次事故特點和暴露出的突出問題，提出如下事故防范和整改措施建議：

（一）山東萬博重慶分公司。

1.?認真組織召開事故分析會，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴格按照公司安全生產(chǎn)管理制度，對相關(guān)責(zé)任人員進行嚴肅處理，切實增強職工安全意識，切實防范各類事故發(fā)生。

2.?強化施工現(xiàn)場安全管控。公司層面要加強對所屬項目施工現(xiàn)場的作業(yè)管控和現(xiàn)場安全檢查，按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，嚴格督促項目負責(zé)人到崗履職，及時糾正現(xiàn)場違規(guī)指揮和違章作業(yè)行為。

3.?嚴格服從施工單位的安全生產(chǎn)管理。要嚴格執(zhí)行總包單位交底的規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全措施，特別要嚴格按照施工單位要求落實新員工崗前安全教育培訓(xùn)，如實告知作業(yè)場所安全風(fēng)險和防范措施。

（二）重慶信息通信公司。

1.?強化對分包單位的安全管理。要將分包單位項目管理人員配備情況和到崗履職情況一并納入檢查清單，發(fā)現(xiàn)問題必須嚴格考核懲處，嚴格督促分包單位提升安全管理水平。

2.?加大分包單位作業(yè)現(xiàn)場管控。對危險作業(yè)、特種作業(yè)要嚴格把好人員入場關(guān)，杜絕未經(jīng)崗前安全教育培訓(xùn)、特種作業(yè)未取得操作資格證的人員上崗作業(yè)；要采取技術(shù)和管理措施，加強高處作業(yè)等危險作業(yè)的現(xiàn)場安全監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)并消除分包單位違章指揮、違章作業(yè)的事故隱患。

（三）重慶財匯工程管理公司。

加強對所監(jiān)理工程項目施工現(xiàn)場的監(jiān)理，認真排查并督促施工單位及時整改隱患，特別是作業(yè)單位對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況、違章作業(yè)行為、施工現(xiàn)場安全管理、從業(yè)人員勞動防護用品的使用情況等進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，將監(jiān)理工作落實到位。

（四）重慶能投綜服公司。

1.?認真組織召開事故分析警示教育會，深刻吸取事故教訓(xùn)，督促事故單位對相關(guān)責(zé)任人員嚴肅追責(zé)問責(zé)。

2.?強化分包單位作業(yè)管控。要充分利用信息化手段全面收集分包單位施工動態(tài)信息特別是臨時用工、臨時作業(yè)信息，有效遏制分包單位違章冒險作業(yè)行為。

（五）重慶旗能電鋁有限公司

1.?要認真組織本公司各下屬相關(guān)單位召開本次事故警示教育分析會，針對本公司與相關(guān)方之間交叉作業(yè)、協(xié)同作業(yè)環(huán)節(jié)進行風(fēng)險再辨識、措施再增添，切實強化公司與相關(guān)方之間的信息共享和協(xié)調(diào)聯(lián)動。

2.?要結(jié)合工作實際，充分利用門崗、門禁及人員入場許可等管理措施，與相關(guān)方共同加強作業(yè)場所人員準(zhǔn)入管理。

（六）綦江高新區(qū)管委會

1.舉一反三，深刻汲取事故教訓(xùn)。要督促事故項目各參建單位召開事故分析警示會議，認真剖析事故原因，全面落實各項事故防范整改措施。開展安全警示教育，向園區(qū)其他入駐企業(yè)通報本次事故情況，督促相關(guān)單位汲取事故教訓(xùn)，提升安全保障能力。

2.強化日常執(zhí)法檢查巡查，提高執(zhí)法檢查效能。在日常檢查巡查中，要督促企業(yè)嚴格按照本單位安全管理制度開展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理，要將企業(yè)主要負責(zé)人、安全管理人員履行風(fēng)險管控和隱患排查治理職責(zé)情況納入檢查巡查范圍，督促指導(dǎo)企業(yè)健全完善安全管理體系，提升監(jiān)管執(zhí)法效能。

3.?加強對園區(qū)內(nèi)企業(yè)光伏發(fā)電項目備案、建設(shè)、運行的屬地安全監(jiān)管，督促建設(shè)單位落實相關(guān)方安全管理規(guī)定。

（七）區(qū)發(fā)展改革委

1.?將本次事故在管轄范圍內(nèi)進行警示通報，督促光伏發(fā)電工程相關(guān)單位加強從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和作業(yè)現(xiàn)場安全管控，提升光伏發(fā)電工程施工安全管理水平。

2.?要摸清底數(shù)，強化安全監(jiān)管。要建立全區(qū)光伏發(fā)電工程施工項目臺賬，結(jié)合實際將各項目納入監(jiān)督檢查計劃，扎實開展光伏發(fā)電工程項目施工過程安全監(jiān)管；同時要協(xié)調(diào)、督促屬地屬事相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)，形成齊抓共管的光伏項目施工安全監(jiān)管局面。

（八）區(qū)應(yīng)急管理局

1.?針對全區(qū)工貿(mào)行業(yè)領(lǐng)域?qū)嶋H，嚴格督促各類工貿(mào)企業(yè)制定委外作業(yè)和相關(guān)方作業(yè)安全管理制度，將企業(yè)對相關(guān)方作業(yè)的安全管理情況納入日常執(zhí)法檢查內(nèi)容，及時并針對實際情況適時開展委外作業(yè)專項執(zhí)法檢查，督促全區(qū)工貿(mào)企業(yè)提升委外及相關(guān)方作業(yè)安全管理水平。

2.?加強對委外作業(yè)中涉及危險作業(yè)事項的工作調(diào)度、現(xiàn)場指導(dǎo)等，督促發(fā)包方和承包方共同作為避免事故發(fā)生。

3.?結(jié)合安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動，強化基層調(diào)研，找準(zhǔn)問題關(guān)鍵和有效的解決措施，創(chuàng)新監(jiān)管模式，積極運行信息化監(jiān)管手段，開展多部門聯(lián)合培訓(xùn)指導(dǎo)、檢查執(zhí)法等，以高水平安全保障高質(zhì)量發(fā)展。