2019年12月16日8時許，在位于崇明區(qū)張網(wǎng)港東首的上海華潤大東船務(wù)工程有限公司“興東塢”外塢墻上發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)及《上海市〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）等法律法規(guī)的規(guī)定，受上海市崇明區(qū)人民政府委托，由上海市崇明區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)總工會、長江航運(yùn)公安局上海分局、建設(shè)鎮(zhèn)人民政府組成豐縣雙聯(lián)船舶工程有限公司“12·16”起重傷害死亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作，并邀請區(qū)監(jiān)察委派人參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)單位和承發(fā)包情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.豐縣雙聯(lián)船舶工程有限公司（以下簡稱“豐縣雙聯(lián)公司”），注冊地址：江蘇省豐縣華山鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū),法人代表：孫義強(qiáng)。企業(yè)性質(zhì)：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）。經(jīng)營范圍：船舶室內(nèi)裝飾工程施工、船舶修理、鋼結(jié)構(gòu)加工等。

2.上海華潤大東船務(wù)工程有限公司(以下簡稱“華潤大東公司”)，注冊地址：上海市崇明區(qū)張網(wǎng)港東首，法定代表人：何志奇，經(jīng)營范圍：修、造船、船舶拆解等。

（二）項(xiàng)目承發(fā)包情況

華潤大東公司與豐縣雙聯(lián)公司簽訂《工程承包合同》，編號：2019-040，工程內(nèi)容：鋼結(jié)構(gòu)下料打磨、涂裝、打磨、搬運(yùn)服務(wù)，有效期2019年4月1日至2020年3月31日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年12月16日8時許，在華潤大東公司“興東塢”船塢內(nèi)，豐縣雙聯(lián)公司現(xiàn)場帶班李四化安排曹鐵剛和封帥洲兩人在“興東塢”船塢外檔船噴漆作業(yè)，具體曹鐵剛負(fù)責(zé)噴漆，封帥洲負(fù)責(zé)看守油漆泵運(yùn)行、裝接冷風(fēng)管等工作。8時05分左右，封帥洲在“興東塢”外塢墻欄桿外開始接冷風(fēng)管，同時，“興東塢”外塢墻上的浮塢門座起重機(jī)駕駛員費(fèi)海霞啟動吊機(jī)，將“興東塢”東面臺塢甲板上的一個垃圾斗調(diào)運(yùn)至西面塢里船5號大倉左側(cè)甲板。8時10分，吊機(jī)在由東向西行進(jìn)過程中將封帥洲卷入起重機(jī)軌道內(nèi)，封帥洲被擠壓受傷。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場曹鐵剛、李四化等人員立即向公司報(bào)告事故情況，同時，用繩索拴在封帥洲腰上，將其扶進(jìn)吊籠，運(yùn)至碼頭，公司立即組織將封帥洲送往上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院進(jìn)行搶救，因傷勢過重經(jīng)搶救無效，封帥洲于10時左右死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

本起事故造成1人死亡，死者：封帥洲，男，59歲。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約136萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因

豐縣雙聯(lián)公司涂裝工封帥洲無視警告標(biāo)識，違反公司相關(guān)操作規(guī)定，明知浮塢門座起重機(jī)正在運(yùn)行的情況下，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，繼續(xù)操作裝接冷風(fēng)管，導(dǎo)致其被起重機(jī)械擠壓，是本起事故的直接原因。

2.間接原因

（1）豐縣雙聯(lián)公司忽視現(xiàn)場安全管理，對員工安全教育不到位，致使有關(guān)工作人員安全意識淡薄。駐廠代表吳九龍?jiān)诎才女?dāng)日工作時，明知裝接冷風(fēng)管需要現(xiàn)場專人監(jiān)護(hù)，未重點(diǎn)提出，現(xiàn)場安全監(jiān)管失控。

（2）華潤大東公司疏于對現(xiàn)場起重設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)隱患排查，“興東塢”船塢外塢墻的浮塢門座起重機(jī)外側(cè)有15個平臺，平臺內(nèi)側(cè)與起重機(jī)軌道之間無防護(hù)欄桿。起重機(jī)駕駛員費(fèi)海霞疏于對吊運(yùn)區(qū)域觀察，未及時發(fā)現(xiàn)軌道運(yùn)行周圍有人作業(yè)的情況。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）對事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.封帥洲，豐縣雙聯(lián)公司涂裝工，無視警告標(biāo)識，違反公司相關(guān)操作規(guī)定，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2.曹鐵剛，豐縣雙聯(lián)公司涂裝工，噴漆操作過程中，未履行相互配合提醒，對事故負(fù)有責(zé)任。

3.李四化，豐縣雙聯(lián)公司現(xiàn)場帶班，安排作業(yè)任務(wù)時工作交底不清，安全交底流于形式。工作布置時只簡要提到噴漆任務(wù)，未能對有關(guān)任務(wù)中安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化明確，對本起事故負(fù)有責(zé)任。

4.吳九龍，豐縣雙聯(lián)公司駐廠代表，疏于現(xiàn)場安全管理，在安排當(dāng)日工作時，明知裝接冷風(fēng)管需要現(xiàn)場專人監(jiān)護(hù)，未重點(diǎn)提出，安全管理流于形式，負(fù)有管理責(zé)任。

責(zé)成豐縣雙聯(lián)公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對吳九龍、李四化、曹鐵剛進(jìn)行處理，并將結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急局備案。

5.費(fèi)海霞，華潤大東公司起重機(jī)駕駛員，疏于對吊運(yùn)區(qū)域觀察，未及時發(fā)現(xiàn)軌道運(yùn)行周圍有人作業(yè)的情況。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

6.倪海峰，華潤大東公司起重組組長，負(fù)責(zé)對事故前調(diào)運(yùn)垃圾箱進(jìn)行指揮，未對起重作業(yè)環(huán)境進(jìn)行全面掌握，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

7.沈振華，華潤大東公司“興東塢”船塢長，未認(rèn)真全面履行崗位職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

8.梁彬，華潤大東公司涂裝車間主任，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

9.陳明，華潤大東公司生產(chǎn)服務(wù)中心主任，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

10.陶國政，華潤大東公司安保部經(jīng)理，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

11.張健，華潤大東公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)和安全工作，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

責(zé)成華潤大東公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對以上人員進(jìn)行處理，并將結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急局備案。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

豐縣雙聯(lián)公司安全管理不力，對員工安全教育不到位，對危險(xiǎn)性較大的高處作業(yè)未安排專人監(jiān)護(hù)，現(xiàn)場安全監(jiān)管失控，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急局依法對豐縣雙聯(lián)公司給予行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）華潤大東公司應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理、規(guī)范用工管理，強(qiáng)化對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)督管理，采取措施對浮塢門座起重機(jī)平臺內(nèi)側(cè)與起重機(jī)軌道之間無防護(hù)欄桿進(jìn)行整改。加強(qiáng)對外包公司的各類安全教育、班前會要進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促各項(xiàng)作業(yè)安全措施的落實(shí)。

（二）豐縣雙聯(lián)公司應(yīng)加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全教育，提高安全意識，嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作。對于施工作業(yè)項(xiàng)目，要查找風(fēng)險(xiǎn)源、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，完善各類操作規(guī)程和規(guī)章制度，強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部安全管理。

（三）各單位要向全體員工通報(bào)該起事故的經(jīng)過、原因，對全體員工進(jìn)行全方位的安全意識、安全生產(chǎn)知識和技能的教育和培訓(xùn)，要嚴(yán)格落實(shí)事故“四不放過”要求，嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人；要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面細(xì)致地在單位內(nèi)部組織開展事故隱患排查治理工作。